3. Сведения о соответствии профессиональной подготовки специалистов лицензионным требованиям

_________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование заявляемых работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. медицинских работников (полностью); должности руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности	Реквизиты документов о профессиональной подготовке специалистов
		Специальность по диплому; рег. № диплома, дата выдачи, кем выдан	Специализация по лицензируемому виду работ (услуг) (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, дополнительное образование) Наименование, рег. № и дата выдачи документа, кем выдан	Специальность, дата последнего усовершенствования по ней, количество часов обучения, тема цикла, дата получения или последнего подтверждения сертификата специалиста, рег. № и дата документа, кем выдан	Стаж работы по специальности для руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, индивидуального предпринимателя, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
3) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
5) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
2) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по:
3) при оказании скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при проведении медицинских осмотров по:
2) при проведении медицинских освидетельствований:
3) при проведении медицинских экспертиз по:

И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления деятельности.

_________ _________ _________ _________

(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)

_________20 г.

М.П.

Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности