3. Сведения о соответствии профессиональной подготовки специалистов лицензионным требованиям

ООО «………»_ __________249800, Калужская область, г. Калуга, ул. Мира, д. 18_________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование заявляемых работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. медицинских работников (полностью); должности руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности	Реквизиты документов о профессиональной подготовке специалистов
		Специальность по диплому; рег. № диплома, дата выдачи, кем выдан	Специализация по лицензируемому виду работ (услуг) (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, дополнительное образование) Наименование, рег. № и дата выдачи документа, кем выдан	Специальность, дата последнего усовершенствования по ней, количество часов обучения, тема цикла, дата получения или последнего подтверждения сертификата специалиста, рег. № и дата документа, кем выдан	Стаж работы по специальности для руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, индивидуального предпринимателя, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
сестринскому делу	Иванова Нина Семеновна Медицинская сестра	Специальность «сестринское дело». Диплом УТ №107887 рег. №1805; 30.06.1994г. Калужское медицинское училище		Калужский базовый медицинский колледж. Тема: «Сестринское дело», 144 часа. Свидетельство рег. №16341; 16.03.2013г. Сертификат А №092496 Рег. №1343; 16.03.2013г. Специальность «сестринское дело»
При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)	Жукова Татьяна Михайловна Врач акушер-гинеколог	Специальность «лечебное дело». Диплом Д-I №107263 рег. №228; 22.06.1978г. Курский государственный медицинский институт.	Клиническая ординатура при Всесоюзном научно- исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР. Удостоверение рег. №224 от 11.07.1985г. Специальность «акушерство и гинекология».	Институт повышения квалификации Федерального медико- биологического агентства г. Москва. Тема: «акушерство и гинекология», в объеме 144 часа. Свидетельство рег. №36558; 02.06.2011г. Сертификат А №082499 Рег. №1345; 02.06.2011г. Специальность «акушерство и гинекология».
2) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
отоларингологии	Петрова Тамара Ивановна Врач-отоларинголог	Специальность «лечебное дело». Диплом Э №681483 рег. №3244; 26.06.1982г. Кемеровский государственный медицинский институт.	Интернатура: Украинский институт усовершенствования врачей г. Харьков Удостоверение рег. №3597; 26.12.1983г. Специальность «отоларингология».	ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава г. Москва. Тема: «Отоларингология», 226 часов. Свидетельство рег. №6725, 15.12.2012г. Сертификат А №232378 Рег. №3115; 15.12.2012г. Специальность «акушерство и гинекология».
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при проведении медицинских осмотров по:
медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым)	Иванова Нина Семеновна Медицинская сестра	Специальность «сестринское дело». Диплом УТ №107887 рег. №1805; 30.06.1994г. Калужское медицинское училище	ГУЗ «Наркологический диспансер Калужской области» Тема: «Проведение предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств» в объеме 36 часов. Сертификат рег. № 23 от 20.04.2008	Калужский базовый медицинский колледж. Тема: «Сестринское дело», 144 часа. Свидетельство рег. №16341; 16.03.2013г. Сертификат А №092496 Рег. №1343; 16.03.2013г. Специальность «сестринское дело»

И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления деятельности.

________ Иванов В.С.___________ _________ _________ _________

(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)

20.05.2013 г. М.П.

(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности)