1. Сведения, подтверждающие наличие необходимых для осуществления лицензируемой деятельности соответствующих установленным требованиям помещений

_____________________ ____________________________________

(наименование заявителя)

 

№п\п

Вид и адрес

объекта

 

Наименование и реквизиты

 документа о зарегистрированном

в Росреестре* праве владения

помещением: дата выдачи,

вид права,  срок  действия,

кадастровый №,

№ записи  в ЕГРП,

типографский  № бланка

 

Реквизиты заключения

 Роспотребнадзора**:

№, дата выдачи,

типографский № бланка

1

 

 

 

2

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

* в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил.

         ____________20    г.

 

Руководитель организации – заявителя / ИП __________________________________

                                                                                                                          (подпись)                    (Ф.И.О.)          

                                                                                                                                            

М.П.