1. Сведения, подтверждающие наличие необходимых для осуществления лицензируемой деятельности соответствующих установленным требованиям помещений

_______________                              ГБУЗ «Горбольница №…..»______________________________

(наименование заявителя)

 

№п/п

Вид и адрес

объекта

 

Наименование и реквизиты

 документа о зарегистрированном

в Росреестре* праве владения

помещением: дата выдачи,

вид права,  срок  действия,

кадастровый №,

№ записи  в ЕГРП,

типографский  № бланка

 

Реквизиты заключения

 Роспотребнадзора**:

№, дата выдачи,

типографский № бланка

1

Поликлиника

Свидетельство о

государственной регистрации права оперативного управления от 03.03.2008

бланк сер ЕР 40 № 324654, кадастровый № 011.. ,  -  бессрочное

 

№   01.05.000.М….           

от   28.07.2011

типографский  № бланка:   123670

 

2

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

* в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил.

         _18.05.2012   г.

 

Руководитель организации – заявителя /ИП ________________________Иванов В.С.__________

                                                                                                                          (подпись)                              (Ф.И.О.)          

                                                                                                                                            

М.П.