Опись

документов, прилагаемых к заявлению

о прекращении медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат:

________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской

области - принял "______" ______________ 20 г. за N _____________________

нижеследующие документы на прекращение медицинской деятельности:

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае представления не заявителем лично)
3	Опись документов

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе необходимо иметь паспорт.

--------------------------------

Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись

М.П.