Регистрационный номер: ______________________      от __________________

                                                         (заполняется лицензирующим органом)

                                               В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                              

                                                       КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

о прекращении фармацевтической деятельности

(в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

 

с  ___________ 20       г.

регистрационный № лицензии_______________   от ________20      г.  

предоставленной_______________________________________________________

                                                            (орган, выдавший лицензию)

 

Заявитель

№ п\п

Сведения о лицензиате

1.       

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и  (в случае, если имеется) отчество и ***данные документа, удостоверяющего личность  индивидуального предпринимателя)     

 

2.       

Адрес места нахождения юридического лица; ***адрес места жительства индивидуального предпринимателя  (с указанием почтового индекса)                  

 

3.       

Почтовый адрес лицензиата для доставки

 корреспонденции (с указанием почтового индекса)                  

 

4.       

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица /государственной регистрации  индивидуального предпринимателя (ОГРН)                                                                                                                         

 

5.       

Идентификационный номер

налогоплательщика   (ИНН)  

 

6.       

Контактный телефон, сотовый тел., факс          

 

7.       

Адрес электронной почты (при наличии)

 

8.       

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа.

<*> На бумажном носителе лично

* указать нужное

В лице ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности   (нужное  подчеркнуть.) просит   прекратить  действие лицензии   на   осуществление  фармацевтической деятельности.                                                                                                                                     __________________________

                                                                                                                                       Ф.И.О., подпись или усиленная

                                                                                                                              квалифицированная электронная подпись)

 

           _______________20____г.                                                                   М.П.                   

 

***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О  персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

 

Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.