заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в случаях, не связанных с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

(в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

Регистрационный(е) № лицензии(й) ____________________ от 20 г.

предоставленной(ых) ________________ __________________________

(наименование лицензирующего органа)

основания переоформления:

1_____* в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (далее - работы), составляющих лицензируемый вид деятельности. Срок окончания действия лицензии _________20 г.

2_____*реорганизация юридического лица в форме преобразования

3_____*реорганизация юридических лиц в форме слияния

4_____*изменение наименования юридического лица

5_____*изменение места нахождения юридического лица

6_____*изменение фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя

7_____ *изменение места жительства индивидуального предпринимателя

8_____*изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

9______* изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении

10 _____*прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам

11______* прекращение осуществления отдельных видов работ в составе лицензируемой деятельности

(указать нужное)

Заявитель

№п\п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, **данные документа, удостоверяющего его личность)
2	Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
3	Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (**адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания №3)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: №
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания №3)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: №
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование: Арес:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц ( индивидуальных предпринимателей) (за исключением оснований №1, 3, 9-11)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: № №
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания №9)	Орган, издавший документ, № и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта:
13	Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания №10)	дата прекращения: с 20 г
14	Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания №11)	дата прекращения: с 20 г
15	Адреса объектов с указанием перечня необходимых работ (для основания №1; при количестве адресов более одного, указать в приложении к заявлению)	Адрес: добавить следующие виды работ: ____розничная торговля, ___отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____перевозка, лекарственных: ___ препаратов ___* средств
16	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	____* да, ______* нет
17	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии	_____в форме электронного документа ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18	Выписка из реестра лицензий	__<> Не требуется ____<> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __<*> В форме электронного документа
19	Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс
20	Адрес электронной почты (при наличии)

*нужное указать

В лице ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности

(нужное подчеркнуть)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г. _____________________

⁽ФИО, подпись или усиленная

квалифицированная электронная подпись)

М.П.

**Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ст.18 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».