Author: Громова Любовь Николаевна
Last saved by: Альминене Светлана Ивановна

Исх. №                        от	Зарегистрировано за №______________
                                                                                                                      от_______________20     г.
	(заполняется лицензирующим органом)

	В министерство здравоохранения
	Калужской области
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

Заявитель  ___________________________________________________________________	
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя __________________________________________________	
(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)

______________________________________________________________________	
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
 Контактные телефон(ы)__________________________ Факс 	
Адрес электронной почты  (при наличии) __________________________________

	  Прошу предоставить сведения из реестра  лицензий на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:     
  в форме: электронного документа / на бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).
                                                                (нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:

*наименование лицензиата: ___________________________________________________________________
*юридический адрес: _________________________________________________________________________
*адрес места осуществления деятельности: _______________________________________________________
*лицензия №  ____________ ___ от ________20     г.
*кем предоставлена: __________________________________________________________________________
                                                    (орган, выдавший лицензию)
* Идентификационный номер 
  налогоплательщика  (ИНН) лицензиата    ___________________________________________________
* Государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица /государственной 
регистрации  индивидуального предпринимателя    ________________________________________________   
(ОГРН)                                 
*адрес места осуществления деятельности: _________________________________
*лицензия №        __________________________ от __________________ 20   г.
*кем предоставлена: ___________________________________
________________________________
* указываются известные заявителю сведения.

______________20     г.                    
(дата) | (Ф.И.О., подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П.