Исх. № от Зарегистрировано за №______________

от_______________20 г.

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Калужской области

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

Заявитель ___________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя __________________________________________________

(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)

______________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________________________ Факс

Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:

в форме: электронного документа / на бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

(нужное указать)

о ком запрашиваются сведения:

*наименование лицензиата: ___________________________________________________________________

*юридический адрес: _________________________________________________________________________

*адрес места осуществления деятельности: _______________________________________________________

*лицензия № ____________ ___ от ________20 г.

*кем предоставлена: __________________________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

* Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) лицензиата ___________________________________________________

* Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица /государственной

регистрации индивидуального предпринимателя ________________________________________________

(ОГРН)

*адрес места осуществления деятельности: _________________________________

*лицензия № __________________________ от __________________ 20 г.

*кем предоставлена: ___________________________________

________________________________

* указываются известные заявителю сведения.

______________20 г.

(дата)

(Ф.И.О., подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П.