Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________
                                                                        (заполняется лицензирующим органом)	

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление
о  предоставлении лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности
(в сфере обращения лекарственных средств  для медицинского применения)
Заявитель
1.	1.	Организационно-правовая форма и полное
 наименование юридического лица (фамилия, имя и  (в случае, если имеется) отчество
 индивидуального предпринимателя, ***данные
 документа,  удостоверяющего его личность)	
	
2.	2.	Сокращенное наименование 
 (если имеется в уставе)	
	
3.	3.	Фирменное наименование 
(если имеется в уставе)	
	
4.	4.	Адрес места нахождения юридического лица 
согласно  учредительным  документам)  
(***адрес места жительства индивидуального
 предпринимателя  согласно регистрации 
в  паспорте)  (с указанием почтового индекса)	
	
5.	5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (для доставки корреспонденции,  с указанием почтового индекса)		
6.		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственной регистрации  индивидуального предпринимателя)               (ОГРН)                                  		
7.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц /индивидуальных предпринимателей
 	Выдан
  (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 
N ________________
	
8.		Идентификационный номер налогоплательщика   (ИНН)   		
9.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
	Выдан
            (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 
N ______________
	
10.		Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете с указанием почтового индекса)	Наименование:
Адрес:
	
11.	6.	Вид обособленного
 объекта (указать нужное)	Адреса мест
 осуществления деятельности
(с указанием
 почтового  индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте	
1.		Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:

___*готовых лекарственных форм;
___*производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;
___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		____*розничная торговля
___*отпуск, ___* изготовление
  лекарственных препаратов,
___* хранение, ____*перевозка, 
лекарственных:
___* препаратов ___* средств	
1.		Аптека как структурное подразделение медицинской организации:

___*готовых лекарственных форм;
___*производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;
___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов;
___*производственная с правом изготовления радиофармацевтических  лекарственных препаратов;		____*розничная торговля
___*отпуск, ___* изготовление
  лекарственных препаратов,
___* хранение, ____*перевозка, 
лекарственных:
___* препаратов ___* средств 	
1.		__* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации
		_____*розничная торговля
___* хранение, ___*отпуск, ____*перевозка лекарственных препаратов	
1.		__*Аптечный киоск
		_____*розничная торговля
 ___* хранение, ____*перевозка 
лекарственных препаратов	
1.		Индивидуальный предприниматель		_____*розничная торговля
___* хранение, ___*отпуск, ____*перевозка лекарственных препаратов	
1.		Обособленные подразделения
 медицинской организации**,
 расположенные в сельских
 населенных пунктах,
в которых отсутствуют
 аптечные  организации
 (с указанием их вида – ФАП,
 амбулатория и т.д.)		____*розничная торговля
 ___*хранение,
 ___*отпуск,
 ____*перевозка 
лекарственных
препаратов
	
12.		Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу	____* да;    ______* нет	
13.		Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии	_____*в форме электронного документа 
  ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
14.		Выписка из реестра лицензий	____<*> Не требуется
___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
__<*> В форме электронного документа
	
15.		Контакты: стационарный и сотовый 
(при наличии) телефоны, факс		
16.		Адрес электронной почты  (при наличии)		
                 *нужное указать;             указать ОКПО:

** медицинские организации: (центры, (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские  и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

В лице  ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности)  
действующего на основании: устава /свидетельства о государственной регистрации ИП /доверенности.
(нужное  подчеркнуть)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20         г.    					_____________________ 
								          (ФИО, подпись или усиленная
                                                                                                                              квалифицированная электронная подпись)

							М.П.	
***Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О  персональных данных» даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение (в том числе в электронном виде), уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
     В случае неправомерного использования представленных мной персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

         К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1081