Приложение к заявлению

для медицинских организаций

Сведения, представляемые медицинскими организациями

ГБУЗ «Кировская районная больица»

(наименование заявителя)

№п\п	Обособленные подразделения медицинской организации. Вид и адрес объекта	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. №, дата выдачи	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (Ф.И.О. работника, реквизиты документа) Заполнение графы рекомендуется для систематизации сведений
1	249420, Калужская область, Кировский район, д. Большая речка Большереченский ФАП	Лицензия № ЛО-40-01-000186 от 03.08.2009г	Азарова Надежда Павловна № 28 от 03.02.2010г
2

20.11 2011 г.

Руководитель организации – заявителя _____________Кондрашов Д.В._____

подпись Ф.И.О.