Приложение к заявлению

о предоставлении / переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности

Сведения

о наличии необходимого оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

ООО «Рассвет»

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

1. 248600, г. Калуга, ул. Ленина, д. 50

(адрес аптечной организации)

1. Шкафы витринного типа – 10 шт.
2. Шкафы для хранения медикаментов – 15 шт.
3. Стеллаж для хранения документов – 1 шт.
4. Холодильник «Стинол» (2-8с)– 1 шт.
5. Холодильник «Смоленск» (8-15с) – 1 шт.
6. Кондиционер «Самсунг» – 1 шт.
7. Шкаф для одежды сотрудников – 1 шт.
8. Шкаф для уборочного инвентаря – 1 шт.
9. Гигрометр – 1 шт.
10. Термометр комнатный – 3 шт.
11. Компьютер «hp – 1 шт.
12. Стол рабочий – 2 шт.
13. Стул – 3 шт.
14. Стенд информационный – 1 шт.
15. Вывеска наружная – 1 шт.
16. Комплект промаркированного уборочного инвентаря.

1. 248600, г. Калуга, ул. Кирова, д. 1

(адрес аптечной организации)

1.

2.

и т.д.

15.11.2011 г.

Руководитель организации – заявителя \ ИП ___________________М.М. Семенов

подпись Ф.И.О.