Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Сведения, подтверждающие наличие и соответствие работников заявителя лицензионным требованиям

_______________________________

(наименование заявителя)

1.______________________________________________________________________

(вид и адрес объекта)

№ п\п	Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя , провизоров, фармацевтов, должность. Cтаж работы по специальности для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (для лиц с высшим образованием не менее 3 лет, со средним – не менее 5 лет)	Сведения о подготовке специалистов
		Уровень фармацевтического образование – высшее (среднее), реквизиты диплома об образовании Рег. №, дата выдачи, кем выдан, квалификация	Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификата специалиста: Рег. №, дата выдачи, кем выдан
1
2

2.________________________________________________________________

(вид и адрес объекта)

1

2

____________ 20 г.

Руководитель организации – заявителя \ ИП _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности)