о предоставлении / переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
ИП Петрова Лидия Васильевна.
(наименование заявителя)
1.Аптека гот. форм: Калужская обл., г. Киров,
ул. Пролетарская, д.27
(вид и адрес объекта)
|
№ п\п |
Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя, провизоров,
фармацевтов, должность, (стаж работы по специальности для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (для лиц с высшим
образованием не менее 3 лет, со средним – не менее 5 лет) |
Сведения о подготовке
специалистов |
|
|
Уровень фармацевтического образование – высшее/среднее, реквизиты диплома об образовании Рег. №, дата выдачи, кем выдан, квалификация |
Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификат: Рег. №, дата выдачи, кем выдан |
||
|
|
Зенина Наталья Петровна зав. аптекой Стаж работы по специальности: 30 лет
|
Высшее образование рег. № 2512 от 19.06.81г. выдан Рязанским медицинским институтом, провизор |
рег. № 1214 от 12.03.2010г. выдан: РУДН |
|
|
Иванова Мария Ивановна фармацевт |
Среднее образование Рег. № 117 от 22.06.1999г Калужский фарм. колледж, фармацевт |
Рег. № 34 от 11.05.2011г Калужский мед. колледж |
2.Аптечный пункт: Калужская
обл., г. Киров, ул. Мира, д.3
(вид и
адрес объекта)
|
1 |
Балалаева Наталья Петровна зав. а\пунктом
Стаж работы по специальности: 20 лет |
Высшее образование рег. № 2512 от 19.06.91г. выдан Рязанским медицинским Институтом, провизор |
рег. № 1214 от 12.03.2010г. выдан: РУДН |
|
2 |
Карпушина Мария Алексеевна |
Рег. № 117 от 22.06.1999г Калужский фарм. колледж, фармацевт |
Рег. № 34 от 11.05.2011г Калужский мед. колледж |
20.11.2011
г
Руководитель
организации – заявителя \ ИП_____________Петрова
Л.П.
(подпись)
Ф.И.О.
М.П.
(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест осуществления деятельности)