Опись документов

прилагаемых к заявлению о прекращении фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

_________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области

принял «______»___________ 20 г. за № _______________________

нижеследующие документы на прекращение действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае представления не заявителем лично)
3.	Опись документов

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе необходимо иметь паспорт.

Документы сдал:_________________ Документы принял:________________

___________________________________________ ___________________________________ ___________________________________________ _________________________________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись

М.П.