УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 № 1689
Форма

полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в отношении:
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии, либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки,
либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
по следующим основным общеобразовательным программам:
№
п/п	Основная образовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная 	
1	2	3	4	5	
1					

Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)

(да/нет)		,		
			дата подачи заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)	
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№
п/п	Основная  профессиональная
образовательная программа	Уровень образования	формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная 	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в отношении:
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии, либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки,
либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
по следующим основным общеобразовательным программам:
№
п/п	Основная образовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная 	
1	2	3	4	5	
1					

Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)

(да/нет)		,		
			дата подачи заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)	
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№
п/п	Основная  профессиональная
образовательная программа	Уровень образования	формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная 	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей
степени секретности:  
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности
Информация о наличии результатов:
мониторинга в системе образования  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
независимой оценки качества образования  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
профессионально-общественной аккредитации  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
общественной аккредитации  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Информация о наличии отчета о самообследовании:  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
			
подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя	
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме

(да/нет)  

Приложение:  
перечень прилагаемых документов
Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя