УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 № 1689
Форма

полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о представлении дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданного		

полное наименование аккредитационного органа

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета 
в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к нему.
Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации,

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Прошу направлять информацию по вопросам представления дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя 
организации/индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/
индивидуального предпринимателя