Начальнику государственной жилищной
инспекции Калужской области 
______________________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)

Заявление
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Я, ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О, наименование должности.)
не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей _________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и/или несовершеннолетних детей)
за ___________________, проживающих _____________________________________
                   (указать период)                                                                                                         (адрес проживания)
по следующим объективным причинам:______________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие изложенную информацию:

"___" ___________ 20__ г.                 ______________/____________________________/
                                                                                               подпись                      расшифровка подписи направляющего уведомление