В Государственную жилищную инспекцию 
Калужской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________
__________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии _______________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) 	

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
__________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае
внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика	
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
__________________________________________________________________
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель	лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации
__________________________________________________________________
(представляются в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адреса многоквартирных домов, управление которыми осуществляет соискатель лицензии, с указанием, населенного пункта, улицы, номера дома, общей площади, года постройки)

Подтверждаю, что:
-	у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
-	в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;
-	в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами  _______________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии  ________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной  форме:______________________________________________
(да/нет)	
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152- ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи Жилищного кодекса Российской Федерации. 

Дата заполнения ___________________ г.

__________________	___________________	__________________	
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)	(подпись должностного лица соискателя лицензии)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)	

М.П.