Регистрационный № ________

от «___»____________ 20___г.

Зарегистрировано:

__________________________
                (подпись) 	

	Приложение
к приказу министерства
развития информационного общества и инноваций
Калужской области 
от «__»______  2012 № _____
Приложение № 1
к приказу министерства
развития информационного общества и инноваций
Калужской области 
от «20» апреля  2011 №  70-од
	
Заявка
субъекта малого и среднего предпринимательства, осуществляющего инновационную деятельность, реализующего инновационный проект, на конкурс по предоставлению субсидий за счет средств областного бюджета в рамках реализации отдельных мероприятий ведомственной целевой программы «Комплексное развитие инновационной системы Калужской области»

от ___________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, год создания, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________
адрес ________________________________________________________________
телефон _________________факс _______________E-mail____________________
идентификационный номер (ИНН/КПП)__________________________________
расчетный счет N _______________________в______________________________
банковский идентификационный код (БИК) ________________________________
Прошу предоставить субсидию на сумму (рубли):
______________________________________________________________________
на   реализацию инновационного проекта:
______________________________________________________________________
(наименование инновационного проекта)
Представляемые документы:

1.	Копии бухгалтерских балансов, заверенные получателем, с отчетами о прибылях и убытках за год, предшествующий году предоставления субсидии, и за последний отчетный период текущего года с отметкой налогового органа (для юридических лиц) 	

на ____ л.	
2.	Копии налоговых деклараций, заверенные получателем (для  индивидуальных предпринимателей, а также организаций, применяющих упрощенную систему налогообложения), на последнюю отчетную дату в соответствии с действующим законодательством	

на ____ л.	
3.	Экспертное заключение независимой организации, осуществляющей свою деятельность в соответствующей сфере,  о наличии в проекте инновационного компонента 	

на ____ л.	
4.	Копии  финансовых документов, заверенные получателем, (договоры, акты, платежные поручения, счета, счета-фактуры, товарные накладные), подтверждающих затраты на реализацию инновационного проекта	

на ____ л.	
5.	Пояснительная записка, подписанная получателем, содержащая данные о новизне предлагаемых для внедрения  в производство изделий или технологий, в том числе наукоемкой продукции, о конкурентоспособности предлагаемых для внедрения 
в производство изделий и технологий на внутреннем и внешнем рынках, о наличии рынка для предполагаемой к выпуску продукции, о значении реализации инновационного проекта для решения социально-экономических задач Калужской области и другие	

на ____ л.	
6	Иные документы
	на ____ л.	

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)     _____________       ___________________
                                                                                (подпись)                 (расшифровка подписи)

«____»______________ 20___ г.
                                                                                                            
                                                                                                               м.п.