В комиссию по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих управления административно-технического контроля Калужской области и урегулированию конфликта интересов

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________

контактный телефон:_______________________
ОБРАЩЕНИЕ
Я,  

(указывается фамилия, имя, отчество заявителя)
	,

дата рождения	“		”		г., в связи с тем, что в период замещения мною должности	
государственной гражданской службы в управлении административно-технического контроля Калужской области   ___________________________________________________________________
(указать должность)

____________________________________________________________________________________,
в мои должностные (служебные) обязанности входили отдельные функции по государственному управлению в отношении организации, в которой я планирую  

	,
(указывается, что планируется: замещать должность по трудовому договору или выполнять работы по гражданско-правовому договору)
прошу дать соответствующее согласие и представляю следующую информацию:
1.	организационно-правовая форма, наименование и место нахождения организации:

(указываются данные об организации, в которой планируется замещение должности или выполнение работы по гражданско-правовому договору),

2.	вид договора, который планируется заключить с организацией, срок его действия и ежемесячная сумма оплаты по договору:  

3.	замещаемые мной должности государственной гражданской службы в течение последних двух лет до дня увольнения (планируемого увольнения) с 
государственной гражданской службы:  

(перечислить)

4.	должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения должности государственной гражданской службы в части функций по государственному управлению вышеуказанной организацией:__________________________________________________________
(перечислить)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих управления административно-технического контроля Калужской области и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего обращения (нужное подчеркнуть).
«		»		г.		
					(подпись)