Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

17.02..12

 

 

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

заявление

о предоставлении лицензии  

на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

 

в части внесенных (подчеркнуть нужные списки): в список I, список II, список III

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

 

           на следующие виды работ, услуг:

 

Хранение

v

Приобретение

v

Перевозка

v

Отпуск

v

Реализация

 

Использование

v

Уничтожение

v

 

 

                                                        (нужное указать)

 

                                                                  З а я в и т е л ь

 

  1. 1.

Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица

Государственное бюджетное учреждение

 Калужской  области «Городская больница №6»

 
  1. 2.

Сокращенное наименование

 (если имеется в уставе)

ГБУЗ «Городская больница №6»
  1. 3.

Фирменное наименование (если имеется в уставе)

Горбольница №6
  1. 4.

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29
  1. 5.

Почтовый адрес соискателя лицензии для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29
  1.  

Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица    (ОГРН)                                 

102400…….
  1.  

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр  юридических лиц

(первое свидетельство)

Свидетельство выдано: МИФНС № 4 по Калужской области

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи: 25.11.2002г

 Бланк серия:  40     № 000124….
  1.  

Идентификационный номер налогоплательщика      (ИНН)  

402305….
  1.  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

 

Свидетельство выдано: МИФНС № 4 по Калужской области

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи: 25.11. 2002г

Бланк серия:   40       № 0032….
  1.  

Наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

 (налоговой инспекции, в которой в настоящее время  состоите на учете, с указанием почтового индекса)

Наименование:  МИФНС №4 по Калужской области

Адрес: 248002, Калужская область,

 г. Киров, ул. Пролетарская, д. 7а
  1. 6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления

деятельности

( с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

1. Аптека

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

Трехэтажный административный

 корпус

 - комната хранения НС и ПВ  (по плану БТИ № 25) на 2 этаже

_ v _ *приобретение

 _ v _ *хранение,

_ v _*перевозка,

 __ v __*отпуск,

__*реализация, ___*использование,

, _v__*уничтожение

 

 

 

2. поликлиника

2. 248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29, кор. 1

Двухэтажный корпус, стр. 1

- комната хранения НС и ПВ   (по плану БТИ № 4) на 1 этаже

__ *приобретение

_ v _ *хранение,

__*перевозка, ____*отпуск,

__*реализация, ___*использование,

, ___*уничтожение

3. стационар

3. 248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

 кор. 2

 Пятиэтажный лечебный корпус,

стр. 4

- место хранения НС и ПВ

  процедурном кабинете (по плану  БТИ №11) гинекологического

 отделения на 4 этаже;

- место хранения НС и ПВ

в  процедурном кабинете (по плану 

БТИ №30) хирургического отделения на 2 этаже

__ *приобретение

_ v _ *хранение,

__*перевозка, ____*отпуск,

__*реализация,

 _ v __*использование,

___*уничтожение

 
  1.  

Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу

__V__* да,       ______* нет
  1. 11.

Лицензию прошу получить

 

_____*в форме электронного документа

 (с 01.07.2012г)  

__v__ *на бумажном носителе лично

 ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
  1. 12.

Контакты:

стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс

(4842) 555-123,    910-510-78-90

Факс: (4842) 555-266
  1.  

Адрес электронной почты  (при наличии)

Gorb6@mail.ru

                 *нужное указать;              указать ОКПО: 011…

 

В лице  _Полякова Петра Петровича            _____________________________________

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

действующего на основании:     устава  /доверенности

                                                   (нужное  подчеркнуть или лишнее убрать)

просит предоставить лицензию на  деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации внесенных в список I,   список II,  список III наркотических средств и психотропных веществ.

                                  (нужные списки указать).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

20.12. 2011 г.                                                 _П. П. Поляков____        _____

                                                                                                                                                                                   Ф.И.О,           подпись

                                                        М.П.