18.05.12

Исх. № от Зарегистрировано за №______________

от_______________________20 г

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Калужской области

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Заявитель: ГП «Калугафармация»

(указывается полное наименование заявителя)

в лице руководителя Петрова Ивана Ивановича

(для юридического лица указать ФИО руководителя полностью)

248000, г. Калуга, ул. Театральная, 38

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________ 8 (4842) 77-12-11_ Факс 8 (4842) 77-12-23______

Адрес электронной почты ____ Kalugafarma.ru___________________________________________

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в части внесенных (подчеркнуть нужные списки):

в список I, список II, список III перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

в форме электронного документа / на бумажном носителе

(нужное указать)

о ком запрашиваются сведения:

*наименование лицензиата: _ ГБУЗ «Городская больница №6»

*юридический адрес: _248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

*адрес места осуществления деятельности: __248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

*лицензия № ЛО-40-04-000008-12 ___ от__11.02.2012г ____________

*кем предоставлена: __ министерством здравоохранения Калужской области

(орган, выдавший лицензию)

* указываются известные заявителю сведения.

______________ ____ Петров И.И._________________

(подпись) (ф.и.о.)

__20.02.2012 г

М.П. (дата)

Выписка из реестра лицензий предоставляется бесплатно.

С 01.07.2012г заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий может быть представлено в электронной форме.