Title: Регистрационный номер:
Author: Admin
Company: Kontora

Регистрационный номер: | | от |
| (заполняется лицензирующим органом) | |

В министерство  здравоохранения 
Калужской области

Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ
“О наркотических средствах и психотропных веществах”
 регистрационный №99-06-000880,
выданного: Федеральной службой по надзору  в сфере здравоохранения и социального развития (наименование лицензирующего органа)     
      на срок:    с  07.04.2005         по  07.04.2010
	в связи с реорганизацией муниципального учреждения «Боровская районная аптека» путем присоединения к муниципальному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница Боровского района» 
| * разработка | V | *хранение | | *распределение
| * производство | V | *Перевозка | V | * приобретение
| * изготовление | V | *отпуск | | *использование
| * переработка | V | * реализация | | *уничтожение
	( указать разрешенные виды работ)
		
						                           Заявитель
№ | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Муниципальное предприятие
  Боровская районная аптека»

Муниципальное учреждение здравоохранения «Центральная районная больница Боровского района»

2 | Сокращенное наименование * | МП «Боровская районная аптека» | МУЗ ЦРБ

3

Фирменное 
наименование *

Нет

Нет

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

249010 Калужская область,
 г. Боровск, ул. Мира, д.11

249 010 Калужская область,
 г. Боровск, ул.1 Мая, д. 1

5

Адреса мест осуществления
лицензируемого вида  деятельности

1. Адрес: 
г. Боровск, ул.  Мира, д.11
Вид обособленного объекта: Аптека 
-  комната хранения НС и ПВ №8 (по плану БТИ) на 2 этаже 2-х этажного здания аптеки

1. Адрес: 
г. Боровск, ул. Мира, д. 11
Вид обособленного объекта: Аптека
-  комната хранения НС и ПВ №8 (по плану БТИ) на 2 этаже 2-х этажного здания аптеки

6

Почтовый адрес лицензиата 
 (с указанием почтового индекса)

249010 Калужская обл,
 г. Боровск, ул. Мира, д.11

249 010 Калужская обл.,
 г. Боровск, ул. 1 Мая, .д. 51

7 | Государственный регистрационный номер ОГРН | 1064025095934 | 1024000537286

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

Выдан:
 МИФНС №6 по Калужской области 
Дата выдачи:  23.05.2007
Бланк: серия 40  № 000892172

Выдан:
 МИФНС №6  по Калужской  области 
 Дата выдачи: 27.03.2007
Бланк: серия 40  № 000892173

9 | Идентификационный номер налогоплательщика ИНН | 4003026133 | 4003013245

10

Наименование,  
код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

МИФНС №6 по Калужской области
Код   подразделения: 4025
Адрес налоговой инспекции:
249031,    Калужская обл,                                                                                                                                                                                        
г. Обнинск, ул. Победы, д. 29

МИФНС №6 по Калужской области
Код   подразделения: 4025
Адрес налоговой инспекции:
249031,    Калужская обл.                                                                                                                                                                                                                
г. Обнинск, ул. Победы, д. 29

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: МИФНС №6  по 
Калужской области   
  (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 28.11.2006
Бланк: серия 40  № 000399350

Выдан МИФНС №6  по
 Калужской области 
орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 08.06.2001
Бланк: серия 40  № 000398591

12.

Данные документа,
  подтверждающего внесение
 изменений в сведения о
 юридическом лице 
 содержащиеся в Едином
 государственном реестре

Выдан:    М ИФНС №6  по Калужской области 
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 27.03.2007
Бланк: серия 40  № 000892173

13 | ОКПО | 01112345 | 01109876

14.

Контактный телефон, факс

8 (48438)4-10-03, 4-42-43,  факс 8(48438) 4-41-44
8-910- 515-59-77  В.А. Иванов

15. | Адрес электронной  почты | borovcrb@ kaluga.ru
         в лице  Главного врача В.А. Иванова, действующего на основании  Устава, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”.Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“ | | ” | | 200 | | г. | Руководитель организации-заявителя |
| | (Ф.И.О., подпись)
М.П.