|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ
“О наркотических средствах и психотропных веществах”
регистрационный
№99-06-000880,
выданного: Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (наименование лицензирующего органа)
на срок: с 07.04.2005 по 07.04.2010
в
связи с реорганизацией
муниципального учреждения «Боровская районная аптека» путем присоединения к
муниципальному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница
Боровского района»
|
|
* разработка |
V |
*хранение |
|
*распределение |
|
|
* производство |
V |
*Перевозка |
V |
* приобретение |
|
|
* изготовление |
V |
*отпуск |
|
*использование |
|
|
* переработка |
V |
* реализация |
|
*уничтожение |
( указать разрешенные виды работ)
Заявитель
|
№ |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
Муниципальное
предприятие Боровская районная аптека» |
Муниципальное учреждение здравоохранения «Центральная районная
больница Боровского района» |
|
2 |
Сокращенное наименование * |
МП «Боровская районная аптека» |
МУЗ ЦРБ |
|
3 |
Фирменное наименование * |
Нет |
Нет |
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
249010 Калужская область, г. Боровск, ул. Мира, д.11 |
249 010 Калужская область, г. Боровск, ул.1 Мая, д. 1 |
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности |
1.
Адрес: г.
Боровск, ул. Мира, д.11 Вид обособленного объекта: Аптека - комната хранения НС и ПВ №8 (по плану БТИ) на 2 этаже 2-х этажного здания аптеки |
1. Адрес: г. Боровск, ул. Мира, д. 11 Вид обособленного объекта: Аптека - комната хранения НС и ПВ №8 (по плану БТИ) на 2 этаже 2-х этажного здания аптеки |
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
249010
Калужская обл, г. Боровск, ул. Мира, д.11 |
249 010 Калужская
обл., г. Боровск, ул. 1 Мая, .д. 51 |
|
7 |
Государственный регистрационный номер ОГРН |
1064025095934 |
1024000537286 |
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан: МИФНС
№6 по Калужской области Дата выдачи: 23.05.2007 Бланк: серия 40 №
000892172 |
Выдан: МИФНС
№6 по Калужской области Дата выдачи:
27.03.2007 Бланк: серия 40 № 000892173 |
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН |
4003026133 |
4003013245 |
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
МИФНС №6 по Калужской области Код подразделения: 4025 Адрес налоговой инспекции: 249031, Калужская обл,
г. Обнинск, ул. Победы,
д. 29 |
МИФНС №6 по Калужской области Код подразделения: 4025 Адрес налоговой инспекции: 249031, Калужская обл.
г. Обнинск, ул. Победы,
д. 29 |
|
11. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан: МИФНС №6 по Калужской области (орган,
выдавший документ) Дата выдачи: 28.11.2006 Бланк: серия 40 № 000399350 |
Выдан МИФНС №6 по Калужской области орган, выдавший документ) Дата выдачи: 08.06.2001 Бланк: серия 40 № 000398591 |
|
12. |
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан: М ИФНС №6
по Калужской области (орган,
выдавший документ) Дата выдачи 27.03.2007 Бланк: серия 40 № 000892173 |
|
|
13 |
ОКПО |
01112345 |
01109876 |
|
14. |
Контактный телефон, факс |
8
(48438)4-10-03, 4-42-43, факс
8(48438) 4-41-44 8-910-
515-59-77 В.А. Иванов |
|
15. |
Адрес электронной почты |
borovcrb@ kaluga.ru |
в лице Главного врача В.А. Иванова, действующего на основании Устава, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”.Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
|
“ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
Руководитель |
|
|
|
||||||||
|
|
(Ф.И.О., подпись) |
|||||||
М.П.