Author: Admin
Last saved by: Плешакова
Company: Kontora

Регистрационный номер: ________________________       от _____________________
      (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                        В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
                                                                                    КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

**заявление
        (для юридического лица)

________*О предоставлении лицензии на  деятельность, связанную с оборотом
 _____*наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

*осуществляемой в части:
Разработки | | Хранения | * | Распределения |
Производства | | Перевозок | * | Приобретения | *
Изготовления | | Отпуска | | Использования | *
Переработки | | Реализации | | Уничтожения |
(указать нужное)
Заявитель:

1.

Организационно-правовая форма и  полное  наименование
 юридического лица

Муниципальное учреждение здравоохранения «Кировская центральная районная больница»

2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | МУЗ «Кировская ЦРБ»
3. | Фирменное наименование* | Нет

4.

Место нахождения
 юридического лица
(с указанием почтового индекса)

249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, д. 1а

5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | 249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, д. 1а

6.

Адреса мест осуществления деятельности
 (с указанием почтового индекса)

1. 249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, 
д. 1а, стр. 1
 двухэтажное здание поликлиники
- комната хранения НС и ПВ №25(по плану БТИ) в аптеке на 2 этаже;
- место хранения НС и ПВ №10 (по плану БТИ) в кабинете старшей м\сестры поликлиники на 1 этаже
трехэтажное здание стационара, стр. 2
 - место хранения НС и ПВ №15(по плану БТИ) в процедурном кабинете хирургического отделения на 1 этаже;
2. 249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, 
д. 1а, стр. 4
одноэтажное здание
- место хранения НС и ПВ №6(по плану БТИ) в процедурном кабинете родильного отделения на 1 этаже;

7. | ОКПО | 0115678..

8.

Государственный регистрационный номер
                                      (ОГРН)

102408…..

9.

Данные документа,
 подтверждающего факт
 внесения сведений о
 юридическом лице в Единый
 государственный реестр
 юридических лиц

Выдан: ИФНС №4 по Калужской области
                       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи 22.08.2002
Бланк: серия 40  № 0008765

10.

Идентификационный номер
 налогоплательщика       (ИНН)

402…..

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
 в налоговом органе

Выдан: ИФНС №4 по Калужской области
                       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи 12.04.2000
Бланк: серия 40  № 0008543

12.

Наименование
код подразделения
адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

ИФНС №4 по Калужской области
Код подразделения: 4087
249440, Калужская область, г. Киров, ул. Пролетарская, 7а

13. | Контактный телефон, факс | (48456) 55-12-33, факс 55-12-55

14.

Адрес электронной почты 
(при наличии)

crbkir@mail.ru

* нужное указать
** На каждый вид деятельности подается отдельное заявление

в лице_Кудрявцева Ивана Петровича – главного врача________,
^Ф.И.О., ^должность ^руководителя ^юридического ^лица
действующего на основании _Устава                             _, просит предоставить лицензию
				(документ, подтверждающий полномочия) 
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

20.01. 2010 г.                                                               Руководитель
организации-заявителя
 Кудрявцев И.П.____________________
                                                                                                 Ф.И.О, подпись

М. П.