Регистрационный номер: ________________________       от _____________________

      (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                                                        В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                                                    КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 

**заявление

        (для юридического лица)

 

________*О предоставлении лицензии на  деятельность, связанную с оборотом

 _____*наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

 

*осуществляемой в части:

Разработки

 

Хранения

*

Распределения

 

Производства

 

Перевозок

*

Приобретения

*

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

*

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

(указать нужное)

Заявитель:

  1.  

Организационно-правовая форма и  полное  наименование

 юридического лица

Муниципальное учреждение здравоохранения «Кировская центральная районная больница»

 
  1.  

Сокращенное наименование* (если имеется)

МУЗ «Кировская ЦРБ»

 
  1.  

Фирменное наименование*

Нет

 
  1.  

Место нахождения

 юридического лица

(с указанием почтового индекса)

249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, д. 1а

 
  1.  

Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, д. 1а

 
  1.  

Адреса мест осуществления деятельности

 (с указанием почтового индекса)

1. 249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса,

д. 1а, стр. 1

 двухэтажное здание поликлиники

- комната хранения НС и ПВ №25(по плану БТИ) в аптеке на 2 этаже;

- место хранения НС и ПВ №10 (по плану БТИ) в кабинете старшей м\сестры поликлиники на 1 этаже

трехэтажное здание стационара, стр. 2

 - место хранения НС и ПВ №15(по плану БТИ) в процедурном кабинете хирургического отделения на 1 этаже;

2. 249440, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса,

д. 1а, стр. 4

одноэтажное здание

- место хранения НС и ПВ №6(по плану БТИ) в процедурном кабинете родильного отделения на 1 этаже;

 

 
  1.  

ОКПО

0115678..
  1.  

Государственный регистрационный номер

                                      (ОГРН)

102408…..
  1.  

Данные документа,

 подтверждающего факт

 внесения сведений о

 юридическом лице в Единый

 государственный реестр

 юридических лиц

 

Выдан: ИФНС №4 по Калужской области

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи 22.08.2002

Бланк: серия 40  № 0008765
  1.  

Идентификационный номер

 налогоплательщика       (ИНН)

402…..

 
  1.  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

 в налоговом органе

Выдан: ИФНС №4 по Калужской области

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи 12.04.2000

Бланк: серия 40  № 0008543
  1.  

Наименование

код подразделения

адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

ИФНС №4 по Калужской области

Код подразделения: 4087

249440, Калужская область, г. Киров, ул. Пролетарская, 7а

 
  1.  

Контактный телефон, факс

(48456) 55-12-33, факс 55-12-55
  1.  

Адрес электронной почты

(при наличии)

crbkir@mail.ru

* нужное указать

** На каждый вид деятельности подается отдельное заявление

 

в лице_Кудрявцева Ивана Петровича – главного врача________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _Устава                             _, просит предоставить лицензию

                                               (документ, подтверждающий полномочия)

на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

 

 

20.01. 2010 г.                                                               Руководитель

организации-заявителя

 Кудрявцев И.П.____________________

                                                                                                 Ф.И.О, подпись

 

М. П.