Приложение к заявлению

о предоставлении лицензии

Сведения о наличии, квалификации специалистов и их соответствии лицензионным требованиям.

ГБУЗ «Городская больница №6»

(наименование заявителя)

№ п\п	Ф.И.О. (полностью), дата рождения	Сведения об образовании Рег.№ диплома, дата выдачи, кем выдан	Сведения о наличии медицинских справок*, выданных гос. и мун. учр. здравоохранения №, дата выдачи, кто выдал	Сведения о наличии заключений ФСКН** №, дата выдачи
1	Матросова Нина Петровна 12.03.1970 г.р.	Рег. № 12 от 22.06.2009 Рязанский мединститут	№98 от 01.09.2011г Калужский обл. Наркодиспансер	№21 от 20.08.2011г
2	Борисова Анна Ивановна 02.02.1980 г.р.	Рег. № 77 от 21.06.2000 Калужское медучилище	№ 12 от 20.08.2011г ГБУЗ Кировская ЦРБ	№ 18 от 22.07.2011г
3
4
5
и т.д.

*выданные государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

**заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

Дата 01.12.2011 г.

Руководитель юридического лица ___________________П.П. Поляков_

Подпись Ф.И.О.