Title: G:\Лицензирование\
Author: www.PHILka.RU
Company: WareZ Provider

18.05.12
Регистрационный номер: ______________________      от __________________
                               		               (заполняется лицензирующим органом)
                                     		В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                               
                                         		 КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица)
о прекращении действия  лицензии 
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
с  16.12.2011 г
 регистрационный № ЛО-40-05-000032   от 05.06.2010г  
предоставленной      министерством здравоохранения Калужской области 
орган, выдавший лицензию

в части внесенных (подчеркнуть нужные списки): в список I, список II, список III 
перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ 
Заявитель

№ п\п | Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и     полное наименование юридического лица

Государственное бюджетное учреждение
 Калужской  области «Городская больница №6»

2

Адрес места нахождения юридического лица 
(с указанием почтового индекса)

248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

3 | Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса) | 248000, г. Калуга, ул. Чапаева, д. 29

4

Государственный регистрационный номер записи
о создании юридического   (ОГРН)

102309…

5 | Идентификационный номер налогоплательщика   (ИНН) | 40032…

6

Контактный телефон, сотовый телефон (при наличии), факс

(4842) 555-123,    910-510-78-90
Факс: (4842) 555-266

7 | Адрес электронной почты (при наличии) | rassvet@mail.ru

8

Выписку из приказа министерства о прекращении
 действия лицензии прошу представить

__V_*в форме электронного документа  (с 01.07.2012г)   
____ *на бумажном носителе лично
 ____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* указать нужное
В лице  Полякова Петра Петровича – главного врача 
(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности)  
действующего на основании: устава  / доверенности
просит предоставить лицензию на  деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III, наркотических средств и психотропных веществ.                                      (нужные списки указать)
         Лицу, представляющему заявление и документы необходимо иметь при себе паспорт	 
           01.12.2011 г.                                                                             _Поляков П.П._____________
								                     Ф.И.О, подпись
							М.П.	
Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.