17.02.12
Регистрационный номер
_____________________
от________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ
ОБЛАСТИ
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(в случаях, не связанных с дополнением адресов мест
осуществления деятельности и видов работ, услуг)
в части внесенных (подчеркнуть нужные списки): в список I, список
II, список III
перечня подлежащих контролю
в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ
1. Регистрационный №
лицензии ЛО-40-05-000033 от 01.02.2007г
Предоставленной федеральной
службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
на
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных
в список II
2. Регистрационный
№ лицензии ЛО-40-06-000021 от
01.02.2010г
предоставленной министерством здравоохранения
Калужской области
на деятельность по обороту психотропных веществ,
внесенных в список III
основания переоформления:
1__V___* в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона
от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: истечение
срока действия лицензии (лицензий) при изменении наименования вида
деятельности лицензия действительна до
01.02.2012 г
2_____*реорганизация
юридического лица в форме преобразования
3_____*реорганизация
юридических лиц в форме слияния
4_____*изменение
наименования юридического лица
5_____*изменение места
нахождения юридического лица
6______* изменение почтового адреса места осуществления
лицензируемого вида деятельности (далее -
объекта) при его неизменном фактическом нахождении
7 ___V__*прекращение
лицензируемой деятельности по отдельным адресам
8__V____* прекращение выполнения отдельных видов
работ, оказания услуг (далее - работы) в составе лицензируемой
деятельности
(указать
нужное)
Заявитель
|
№п\п |
Новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица |
Государственное бюджетное
учреждение Калужской области «Городская больница №6» |
|
2.
|
Сокращенное наименование (если имеется в уставе) |
ГБУЗ «Городская больница №6» |
|
3.
|
Фирменное наименование (если
имеется в уставе) |
Горбольница №6 |
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (с указанием почтового индекса) |
248000, г. Калуга, ул.
Чапаева, д. 29 |
|
5.
|
Почтовый адрес для
доставки корреспонденции (с указанием
почтового индекса) |
248000, г. Калуга, ул.
Чапаева, д. 29 |
|
6.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица (ОГРН) |
102409… |
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц (первое свидетельство; заполняется в случае
реорганизации юридического лица в форме слияния) |
Свидетельство
выдано: МИФНС №7 по Калужской области Дата выдачи: 09.10.2002 Бланк серия: 40
№ 001512.. |
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
402…… |
|
9.
|
Данные документа о
постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания
№3) |
Свидетельство
выдано: МИФНС №7 по Калужской области Дата выдачи: 09.10.2002 Бланк
серия: 40 № 0001232.. |
|
10.
|
Наименование, адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой
инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса) |
Наименование: МИФНС №7 по Калужской области Адрес: 248600, г. Калуга,
пер. Воскресенский, 28 |
|
11.
|
Данные документа,
подтверждающего внесение изменений,
послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр
юридических лиц (за
исключением оснований №1,3,6-8) |
Свидетельство
выдано: МИФНС №7 по Калужской области Дата
выдачи: 15.09.2011 Бланк
серия: 40 № 01452… |
|
12.
|
Сведения
о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса
объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания №6) |
Орган, издавший документ,
№ и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта: |
|
13.
|
Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания №7) |
249420, Калужская область, г. Киров, ул. Мира, д 2 дата прекращения: с 01.02.2012 г |
|
14.
|
Адреса объектов, по которым прекращается выполнение
отдельных видов работ
(указать прекращаемые виды) (для основания №8) |
Адрес объекта: 249420, Калужская область, г. Киров, ул. Энгельса, д 2, корп.6 прекращаемые виды работ: _V_*хранение, __*отпуск, __*перевозка, ___* использование, __V_*уничтожение, ___*приобретение,
___*реализация дата прекращения: с 01.02.2012 г |
|
15.
|
Направлять информацию по вопросам
лицензирования в электронной форме прошу |
__v__* да ______* нет |
|
16.
|
Переоформленную лицензию прошу получить |
_____*в
форме электронного документа (с 01.07.2012г) _v___ *на бумажном носителе лично ____ *на бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|
17.
|
Контактный телефон,
сотовый, факс |
(84842) 712-987, (84842)
712-988 -факс , 910-920-99-88 |
|
18.
|
Адрес электронной почты
(при наличии) |
Bolnica6@mail.ru |
ОКПО: 0111….
В лице _Ильина Ивана Петрович______________________________
(Ф.И.О. полностью,
должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от его имени на основании доверенности)
действующего
на основании: устава /доверенности
(нужное
подчеркнуть)
просит переоформить
лицензию на деятельность по обороту,
подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I, список II, список III, наркотических средств и психотропных
веществ. (нужные списки
указать)
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
15.01.2012 г. _Ильин
И.П._____________
Ф.И.О, подпись
М.П.