МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

26 июля 1988 г.

N 08-14/17-14

О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР

УТВЕРДИЛО:

1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/У-88 (приложение 1).

2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2).

3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3).

Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988-89 гг.

Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".

На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного" не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.

Заместитель Министра

А.А.БАРАНОВ

Приложение N 1

Код по ОтКУД .............

Медицинская документация

форма N 025-5/у-88

утверждена Минздравом СССР

N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.

Дата постановки на учет_________

Шифр по МКБ ____________________

Группа зачета __________________

М Ж

Министерство здравоохранения СССР

____________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

1. Ф.И.О. _______________________________________________________

2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ______________

4. Телефон дом.________ сл._________ 5.Семейное положение _______

6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) ________

_________________________________________________________________

(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид -

группа инвал. и причина)

8. Должность __________________

I. ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые устан. диагноз отм. +	Подпись врача

II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

1. Аллергии _____________________________________________________

2. Сопутствующие заболевания ____________________________________

_________________________________________________________________

3. Судимости ____________________________________________________

(дата, срок, статья УК)

4. Принудительное лечение _______________________________________

(с ... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд.здравоохр.-амб., стац.)

5. Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ______________________________

(и соотв. статей союзн. респ.) (дата)

КонсультантПлюс: примечание.

Кодекс законов о труде РФ утратил силу с 1 февраля 2002 года в

связи с принятием Трудового кодекса Российской Федерации от

30.12.2001 N 197-ФЗ.

По вопросу случаев расторжения трудового договора по

инициативе работодателя см. статью 81 Трудового кодекса РФ.

6. Ограничение дееспособности ___________________________________

(дата, сведения о попечителе)

7. Лишение родительских прав ____________________________________

8. Психозы ______________________________________________________

(дата)

9. Рецидивы _____________________________________________________

(дата)

10. Сведения о нарушении режима трезвости _______________________

(дата, где и кем зафиксировано)

_________________________________________________________________

III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ

Дата	Место работы (учебы)	Должность	Изменения

IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Дата _________________ Время ______________________

Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а)

милицией, администрацией, леч.- проф. учреждением, другие

_________________________________________________________________

(причина направления, кем доставлен)

ЖАЛОБЫ:

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,

соответственно возрасту. Телосложение - нормостеническое,

астеническое, гиперстеническое (истощение, ожирение)

_________________________________________________________________

Кожные покровы: окраска ________________; тургор _______________;

влажные, сухие; пигментация, депигментация ______________________

(локализация)

высыпания _______________________________________________________

(локализация, характер)

следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________

(характер,

_________________________________________________________________

локализация)

Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____;

Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета ____

_______________.

(характер)

Состояние зубов: ________________________________________________

Сердечно-сосудистая система. АД _______; _________; пульс _______

уд. в мин.; ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны

сердца - звучные, приглушенные, глухие, акцент _________________

_________________________________________________________________

Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___ дых. в

мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________.

Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры,

поносы; боли при пальпации живота _______________________________

(локализация)

увеличение печени _________________; селезенка - не пальпируется,

пальпируется.

Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия,

полиурия, анурия.

Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа,

слева).

Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________;

снижение, повышение потенции, либидо ____________________________

________________________________________________________________.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия,

парестезия _____________________________________.

локализация

Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства

походки, координации ____________________________________________

(характеристика)

Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,

отсутствует);

нистагм ________________________________________________.

(характеристика)

Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой

мускулатуры, судороги или подергивания мышц конечностей,

туловища; гипертонус, гиперрефлексия _________________________;

(локализация)

неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой,

пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга;

смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм:

белый, красный.

Прочие сомато-неврологические нарушения.

_________________________________________________________________

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

(продолжение психического статуса)

АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ

(при первичном осмотре)

АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ

Дата ______________

Диагноз: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ:

- сохранена; _________________________________

- нетрудоспособен(а) _________________________________

с _____ по _______ _________________________________

справка ф. 094/у N ________ _________________________________

напр.в. стационар _________ _________________________________

_________ путевка N _______ _________________________________

Группа учета ______________ _________________________________

Явка ______________________ _________________________________

_________________________________

Врач ____________________________

V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Ф.И.О. _____________________________ Адрес ______________________

Дата _________________ Время ______________________

Явился (лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а)

родственниками, милицией, администрацией, др. ____________________

Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. _________________

ЖАЛОБЫ:

СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Диагноз: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ:

- сохранена; _________________________________

- нетрудоспособен(а) _________________________________

с _____ по _______ _________________________________

справка ф. 094/у N ________ _________________________________

напр.в. стационар _________ _________________________________

_________ путевка N _______ _________________________________

Группа учета ______________ _________________________________

Явка ______________________ _________________________________

_________________________________

Врач ____________________________

VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА

(первичный, повторный)

Дата __________________________

УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ:

АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА:

ВОЛЕВАЯ СФЕРА:

ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ:

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ:

ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ:

УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

Психолог _________________________

VII. ЭПИКРИЗ

(переводной, этапный, для ВКК)

Ф.И.О. больного _________________________________________________

Состоит на учете по поводу ______________________________________

_________________________________________________________________

в _______________________________________ с _____________ 19 г.

(наименование леч. - проф. учреждения) (дата)

Проводилось лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________

Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное;

уклонение от лечения, от наблюдения.

Наличие сопутствующей патологии: ________________________________

_________________________________________________________________

Индивидуальные особенности: _____________________________________

(оценка качества ремиссии)

_________________________________________________________________

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _____________________________________________

_________________________________________________________________

Динамика на фоне лечения: _______________________________________

_________________________________________________________________

Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета ________

РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата ________________ ________________ _________________

ВКК ________________ _________________

________________ _________________

(должность) (подпись)

VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА

Дата	Краткие сведения о больном	Кем проведен патронаж	Подпись

IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Дата	Организация	Вид взаимодействия	Должность медработн.	Подпись

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Дата	Вид исследования	Результат (заключение)

Приложение N 2

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО

НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием.

Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" (форма N 074/у).

Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка.

I раздел - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году.

Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты.

II раздел - "Сигнальные отметка" заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения.

III раздел - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии).

IV раздел - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается - какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты.

V раздел - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра.

VI раздел - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования.

VII раздел - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК.

По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) - переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК.

VIII раздел - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома".

Возможно вклеивание вкладышей.

IX раздел - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом психиатром - наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие.

X раздел - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов" - возможны как запись данных, так и их подклейка.

Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде "кармана", либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.

Начальник Отдела наркологии и

психиатрии Главного управления

лечебно-профилактической помощи

Минздрава СССР

В.Ф.ЕГОРОВ

Приложение N 3

ДОПОЛНЕНИЕ

К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

(утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030)

Включить в перечень форм первичной медицинской документации:

Наименование формы	N формы	Вид документа	Формат	Срок хранения
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного	025-5/У-88	тетрадь в обложке	А5	15 лет

Начальник Управления

медицинской статистики

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ