УТВЕРЖДАЮ

Директор Департамента

развития медицинской помощи

и курортного дела

Р.А.ХАЛЬФИН

3 февраля 2005 г.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, профессор В.А.Тутельян, чл.-корр. РАМН, профессор М.Г.Гаппаров, профессор А.В.Погожева, д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов - ГУ Институт питания РАМН; профессор Т.Ю.Гроздова, профессор С.С.Слесаренко, к.м.н. В.П.Милосердов - Саратовский государственный медицинский университет; профессор С.В.Смирнов, профессор Т.С.Попова - НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва; профессор А.В.Бутров, профессор А.Е.Шестопалов, РУДН, Москва; профессор В.М.Луфт - НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, С.-Петербург; д.м.н. И.Н.Лейдерман - Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, д.м.н. И.Е.Хорошилов - МАПО, С.-Петербург; к.м.н. В.Н.Сергеев - Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ; к.м.н. В.В.Ручкин - Башкирский Государственный медицинский университет; к.м.н. А.А.Газизов - Башкирский республиканский онкологический диспансер.

Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ".

Методические рекомендации предназначены для диетологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей.

Рекомендованы Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания Минздрава России и РАМН.

ВВЕДЕНИЕ

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

Совершенствование организации и повышение эффективности клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины.

Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917, для совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных, Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

В приказе выделяются основные положения о необходимости использования в лечебном питании стандартных и специализированных смесей для энтерального питания и специализированных продуктов лечебного питания. Данным приказом установлены нормы ежедневного потребления натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширены возможности самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания, производство которых определено Концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года.

Наряду с этим, в приказе выделены основные направления лечебного питания, представленные в инструкциях по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.

В инструкции по организации лечебного питания выделяются механизмы индивидуализации химического состава и калорийности стандартных диет:

- путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;

- увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);

- использования в лечебном и профилактическом питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

В соответствии с приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:

- особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания;

- характера и тяжести метаболических расстройств;

- нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 номенклатуры диет.

В случаях необходимости, диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены продуктами энтерального или специализированного питания.

В данных методических указаниях в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. разъясняются способы применения продуктов энтерального и специализированного питания для обогащения перечисленных в приказе диет или самостоятельного лечебного и профилактического питания.

НОВАЯ НОМЕНКЛАТУРА ДИЕТ (СИСТЕМА СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ)

Приказ МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" определил роль лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.

На основании приказа в лечебно-профилактические учреждения введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл. 1, 2).

Таблица 1

Новая номенклатура диет (Система стандартных диет)

N п/п	Варианты стандартных диет	Обозначения стандартных диет в документации пищеблока	Ранее применяемые диеты номерной системы
1.	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15
2.	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б, 4б, 4в, 5п (1 вариант)
3.	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-II
4.	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5.	Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)	НКД	8, 8а, 8о, 9а, 10с

Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой номенклатуры диет (система стандартных диет) определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.

Ранее импользуемая номерная система диет была фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного.

Таблица 2

Химический состав и энергетическая ценность

стандартных диет

Показатель	Основная (в т.ч. щадящая)	Высокобел- ковая	Низкобелковая	Низкокалорий- ная
Калорийность	2170-2400	2080-2690	2200-2650	1340-1550
Белки, %	15	18-21	4-9	21
Жиры, %	30	30-35	31-33	39
НЖК, %	7,5-8,3	7,4-9,5	7,5-9,0	9,3-10,7
МНЖК, %	10,1-11,2	10-13	10,2-12,3	13,9-16,1
ПНЖК, %	8,6-9,5	8,3-10,8	8,5-10,8	9,9-11,4
Холестерин, мг	300	300	300	300
Углеводы, %	55	48-52	60-63	40
ПВ, г	20-25	20-25	15-20	15-20

Она была удобной для коллективного, а не индивидуализированного питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит.

Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты.

Новая система стандартных диет, отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.

Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни и выраженности метаболических нарушений, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.

Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" выделены основные принципы коррекции диет в виде дополнительного включения энтерального питания, биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

ЭТАПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Информационный этап

- Адаптация приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" к работе больницы (создание Совета по питанию, группы нутритивной поддержки), предполагает разработку алгоритмов, стандартов, протоколов ведения нутритивной поддержки.

- Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала.

- Проведение занятий со средним медперсоналом по методологии проведения нутритивной поддержки.

- Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по обучению вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания.

Организационный этап

- Разработка программы работы лечебно-профилактического учреждения по проведению лечебного питания.

- Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки.

- Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе.

- Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания.

Клинический этап

Для внедрения новой номенклатуры диет разработаны принципы построения базисных диет, исходя из:

- Содержания белка в составе диеты.

- Калорийности диеты.

- Степени механической и химической обработки продуктов.

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 представлена в таблице 3.

Важное значение для реализации приказа Минздрава России N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" имеют дополнительные разъяснения и уточнения к приказу МЗ РФ N 330 от 07.04.2004 г. сделанные Минздравом России и изложенные в информационном письме. В разъяснениях и уточнениях указано, что в приказе МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.

Таблица 3

Характеристика, химический состав и энергетическая

ценность стандартных диет

Стандартные диеты	Общая характеристика	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Ккал
ОВД	Базисная (стандартная) диета	85-90	70-80	300-330	2170-2400
ЩД	Вариант диеты с механическим и химическим щажением	85-90	70-80	300-350	2170-2480
ВБД	Вариант диеты с повышенным количеством белка	110-120	80-90	250-350	2080-2690
НБД	Вариант диеты с пониженным количеством белка	20-60	80-90	350-400	2120-2650
НКД	Вариант диеты с пониженной калорийностью	70-80	60-70	130-150	1340-1550

В соответствии с настоящим приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1-15).

Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (табл. 3).

Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные приказом МЗ РФ N 330, составляют от 1340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ.

С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющиеся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.

С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.

С целью правильного назначения новых номерных диет и определения показаний для назначения того или иного вида базисной диеты разработана схема, определяющая основные принципы диетотерапии в лечебно-профилактическом учреждении (схема 1).

Схема 1. Основные принципы назначения

стандартных диет

┌─────────────────────────────────────┐

│ Варианты стандартных диет │

└──────────────────┬──────────────────┘

┌──────────────────┴──────────────────┐

│ Диета N 1 │

│ основной вариант стандартной диеты │

│ Б Ж У Ккал │

│ 85-90 80 до 350 2400 │

└──────────────────┬──┬───────────────┘

┌────────────────┼──┼─────────────────┐

┌──────────────┴─────────────┐ │ │ ┌──────────────┴───────────┐

│ Диета 2 │ │ │ │ Диета 4 │

│Вариант диеты с механическим│ │ │ │Вариант диеты с пониженным│

│ и химическим щажением │ │ │ │ количеством белка │

└──┬─────────────────────────┘ │ │ └──────────────┬───────────┘

│ ┌────────┘ │ │

│ ┌───────────┴──────────┐│ │

│ │ Диета 3 ││ │

│ │ Вариант диеты с ││ ┌───────────────┴─────────────┐

│ │повышенным количеством││ │ Б Ж У Ккал │

│ │ белка ││ │20-60 70-80 до 40 до 2600 │

│ └────────────────────┬─┘│ │ │

│ │ │ │Коррекция специализированными│

┌──┴──────────────────────────┐ │ │ │ и энтеральными смесями │

│ Б Ж У Ккал │ │ │ │ лечебного питания │

│85-90 80 до 350 до 2400 │ │ │ │ (по показаниям) │

│ │ │ │ └─────────────────────────────┘

│Коррекция специализированными│ │ │

│ и энтеральными смесями │ │ ┌┴───────────────────────────────┐

│ лечебного питания │ │ │ Диета 5 │

│ (по показаниям) │ │ │ Вариант диеты с пониженной │

└─────────────────────────────┘ │ │ калорийностью │

│ └──────────────────┬─────────────┘

┌────────┘ │

│ │

┌──────────────────────┴──────┐ │

│ Б Ж У Ккал │ ┌───────────────┴─────────────┐

│110-120 80 до 350 до 2400 │ │ Б Ж У Ккал │

│ │ │85-90 до 70 150-130 до 1550│

│Коррекция специализированными│ │ │

│ и энтеральными смесями │ │Коррекция специализированными│

│ лечебного питания │ │ и энтеральными смесями │

│ (по показаниям) │ │ лечебного питания │

└─────────────────────────────┘ │ (по показаниям) │

└─────────────────────────────┘

Разработана схема работы больницы по организации лоечебного питания (схема 2) и схема работы группы нутритивной поддержки (схема 3).

Схема 2. Организация лечебного питания в

многопрофильном стационаре

┌───────────────────────────────────┐

│ Главный врач │

└───────────────────┬───────────────┘

├───────┐

┌───────────────┬─────────┴───────┴────────────────┐

┌─────────┴─────────────┐ │ Заместитель главного врача │

│ Совет по питанию │ │ по лечебной работе │

└───────────────────────┘ └─┬───────────┬────────────────────┘

┌─────────────────┘ │

│ ┌────────────────────┴────────────────────────┐

│ │ Руководитель группы нутритивной поддержки │

│ └────────────────────┬────────────────────────┘

│ │

┌─────────┴──────────┐ │ ┌────────────────┐

│ Заведующие │ └─────┤ Диетврач │

│ отделениями │ └─┬──────────────┘

└─────┬──────────────┘ │

│ │

│ ┌──────────────┐ ┌──────────────┴┐ ┌────────┐

├─────┤Реанимационные│ │ Клинические ├───┤Хирургия│

│ │ отделения │ │ отделения │ └────────┘

│ └──────────────┘ └─────┬┬────────┘

│ ││ ┌───────────┐

│ ┌──────────────┐ │└──────────┤ Терапия │

└─────┤ Клинические │ │ └───────────┘

│ отделения │ │ ┌───────────┐

└────┬─────────┘ └───────────┤ Травма │

│ └──┬────────┘

│ ┌────────┐ │

├───┤Хирургия│ │

│ └────────┘ │

│ ┌───────┐ ┌──────────┴───────┐

├───┤Терапия│ │Специализированные│

│ └───────┘ │ лечебные смеси │

│ ┌──────┐ │ диетотерапия │

└────┤Травма│ └──────────────────┘

└─┬──┬─┘

┌───────────────┘ │

┌─────┴─────────┐ ┌─────┴───────────┐

│ Растворы для │ │Энтеральные смеси│

│парентерального│ └─────────────────┘

│ питания │

└───────────────┘

Схема 3. Организация работы группы по

нутритивной поддержке

┌──────────────────────────────────────────┐

│ Группа нутритивной поддержки │

└─────────────────────┬────────────────────┘

│

┌─────────────┴───────────┐

│ Руководитель группы │

└─────────────┬───────────┘

┌────┤

┌────────────────┴────┴────────────────────┐

│Контроль за организацией лечебного питания├─────────┐

└───────────────┬────┬─────────────────────┘ │

┌────────────┼────┘ │

┌─────────────┴────┐ │ ┌──────────────────┐ │

│Врачи-консультанты│ └──────────┤ Врач-диетолог │ │

└─────────────┬────┘ └────────┬─────────┘ │

┌──────────────┘ ┌─────────────────┘ │

│ ┌──────────────────┐ │ ┌────────────────────────────┐ │

│ │ Коррекции │ └──┤Организация работы пищеблока│ │

│ │ индивидуального │ └──────────┬─────────────────┘ │

│ │плана нутритивной │ ┌──┤ │

└──┤ поддержки: │ ┌────────────────┼──┘ │

│ реанимация, │ │ │ │

│хирургия, терапия │ │ │ │

└───────────┬──────┘ │ │┌────────────────────┐ │

┌──────────────┘ │ ┌────────────┐ ││ Специализированные│ │

│ └─┤Диетотерапия│ └┤продукты лечебного │ │

│ ┌─────────────────┐ └────────────┘ │ питания │ │

│ │ Препараты │ └─────────┬──────────┘ │

└──┤ парентерального │ │ │

│ и энтерального │ ┌─────────────────┘ │

│ питания │ │ │

└─────────┬───────┘ │ │

┌──┘ ┌──────────────────┴┐ ┌────────────────────┐ │

│ │ Заведующие │ │Система сестринского│ │

└────┤ отделениями ├────┤ контроля и ухода │ │

└──────────┬────────┘ └─────────┬──────────┘ │

│ │ │

┌────────────────┴───────────────────────┴───────────┐ │

│ Мониторинг эффективности лечебного питания ├──┘

└────────────────────────────────────────────────────┘

Схема 4. Организация работы Совета по питанию

┌──────────────────────────────┐

│ Совет по питанию │

└─────────────┬──────────────┬─┘

┌─────────┴───────────┐ │

│ Главный врач ├──┘

│ Председатель совета │

└─────────┬───────────┘

│

┌───────────────────┐ │ ┌─────────────────────┐

│ ├───────────┼──────────┤ │

│ Заместитель │ ┌──────┴─────┐ │ Руководитель группы │

│ главного врача │ │Руководители│ │нутритивной поддержки│

│ по лечебной работе│ │ клиник │ │ │

└─────────┬─────────┘ └──────┬─────┘ ┌──┴──────────────┬───┬──┘

│ │ │Врачи специалисты│ │

│ │ └─┬───────────────┴───┴┐

┌──────┴─────┐ ┌──────────┴──┐ │Система сестринского│

│ Диетврач │ │ Заведующие │ │ ухода и контроля │

│ │ │ отделениями │ └────────────────────┘

└────────────┘ └─────────────┘

Организация работы Совета по питания приведена на схеме 4. Основным направлением работы Совета по питанию является внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания. Перед внедрением в работу ЛПУ приказа МЗ РФ N 330 проводится утверждение новой номенклатуры диет, смесей для парентерального и энтерального питания, специализированных продуктов для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих к использованию в данном учреждении здравоохранения; утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для парентерального и энтерального питания.

Контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях остается за заместителем главного врача по лечебной работе с представлением итогов работы больницы на Совете по лечебному питанию не реже одного раза в три месяца.

Адаптация приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" возможна при увеличении роли сестринского звена контроля и проведения лечебного питания (схема 5).

Схема 5. Система контроля, назначения и проведения

лечебного питания

┌───────────────────────────────────┐

│ Руководитель группы нутритивной │

│ поддержки │

└────────────┬──────────────────────┘

┌───────────────────┐ ├───────┬────────────────────┐

│Главная медицинская├───┘ │ │

│ сестра больницы │ ┌───────┴────────┐ ┌───────┴───────┐

└────────┬──────────┘ │ Врачи- │ │ Заведующие │

│ │ консультанты │ │ отделений │

│ └───────┬────────┘ └───────┬───────┘

┌──────────┴────────┐ └──────────────┐ │

│ Контроль │ ┌───────────┴─────┴┐

└───────────────────┘ │ Лечащий врач │

└─────────────────┬┘

┌───────────────────┐ ┌───┘

│Старшие медицинские│ ┌─────┴────────┐

│сестры клинических │ │ Назначения │

│ отделений │ │вида лечебного│

└─────────┬─────────┘ │ питания │

┌─────────┴─────────┐ └─────┬────────┘

│Медицинские сестры │ │

│по индивидуальному │ │

│ уходу │ │

└─────────┬─────────┘ │

┌───────────┘ │

│ ┌───────────────────┐ │

│ │ Выполнение │ │

└─┤ назначений ├──────────────┘

│ врача-специалиста │

└───────────────────┘

Создание эффективной организации лечебного питания в лечебном учреждении основано на создании стандартов нутритивной поддержки. Внедрение установленных стандартов должно проходить по единой схеме адаптированной для данного лечебного учреждения (схема 6).

Схема 6. Система внедрения стандартов

нутритивной поддержки

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Этапы внедрения стандартов нутритивной поддержки │

└────────────────────────────────────┬───────┬──┬───┬──────┬─┬┘

└────┐ │ │ │ │ │

┌─────────────────────────────────────────┴┐ │ │ │ │ │ │

│ Обеспечение качества работы с пациентами │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │ │

┌─────┘ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────────────────────┴───────┐│ │ │ │ │ │

│ Назначение ответственного лица в лечебном │└──┐│ │ │ │ │

│ учреждении за организацию лечебного питания│ ││ │ │ │ │

│ и контроля за работой членов бригады │ ││ │ │ │ │

│ нутритивной поддержки │ ││ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┘ ││ │ │ │ │

┌─────────────────────────────────────────────────┐││ │ │ │ │

│ Организация учебы членов бригады нутритивной │││ │ │ │ │

│ поддержки, сотрудников больницы, участвующих ├┘│ │ │ │ │

│ в организации и проведении лечебного питания и │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │

┌───────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │

│ Обеспечение и контроль за ведением документации │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │

┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│Система контроля качества и управления качеством работы,│ │ │ │ │

│ повседневный контроль качества нутритивной поддержки ├─┘ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │

┌────┘ │ │

┌───────────────────────────────────────────────────────┴┐ │ │

│Взаимодействие с пищеблоком (контроль стандартных диет, │ │ │

│ индивидуальных диет, меню, внедрения новых │ │ │

│ специализированных продуктов питания │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │

│ Организация системы информации в лечебном учреждении об │ │ │

│ эффективности проведения лечебного питания, клинической │ │

│ апробации новых смесей и специализированных продуктов │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ Проведение инструкций, организация системы энтерального или │ │

│ коррекция диет специализированными продуктами лечебного │ │

│ питания пациентов в домашних условиях │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┘

ПОРЯДОК ВЫБОРА ВИДА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ

БОЛЬНЫХ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение вид нутритивной поддержки определяется лечащим врачом. Виды нутритивной поддержки используемые в лечебно-профилактическом учреждении:

1. Парентеральное питание.

2. Энтеральное питание.

3. Системы стандартных диет и лечебное питание с применением специализированных продуктов питания.

Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно-профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 4).

Таблица 4

Группы риска развития нарушения пищевого статуса

Группы больных	Степень риска
Больные в критических состояниях	70%
Пожилые пациенты	50%
Больные с респираторными заболеваниями	45%
Пациенты с воспалительными и инфекционными процессами	80%
Онкологические больные	85%

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ПП)

Парентеральное питание (ПП) - способ обеспечения больного питательными веществами минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специальные растворы для ПП, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Наиболее часто используется внутривенный путь введения питательных растворов.

Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального перорального способа питания, т.е. больной, в течение длительного времени в силу различных обстоятельств, не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.

Традиционным является использование парентерального питания в интенсивной терапии больных, подвергшихся плановому или экстренному лечению. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма.

Показания к назначению ПП:

- невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового;

- дистрофия и кахексия любого генеза;

- сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепномозговая травма в катаболической фазе процесса;

- длительная неукротимая рвота любого происхождения;

- длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

- период лучевой или химиотерапии;

- невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки;

- стойкий парез кишечника;

- истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

- больные с психической анорексией.

Выбор способа введения питательных смесей

При показаниях к внутривенному питанию одним из самых важных вопросов является выбор способа введения питательных веществ. Нефизиологичность данного способа введения питательных ингредиентов требует очень четкой оценки состояния пациента на предмет невозможности или неэффективности энтеральной доставки питательных и биологически активных компонентов.

В парентеральном питании в зависимости от места доставки питательных веществ различают:

- центральное ПП - через магистральные сосуды;

- периферическое ПП - через периферические вены.

При выборе парентерального способа питания пациента следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание.

Питательные среды для парентерального питания

Парентеральное питание может быть частичным, когда оно применяется в сочетании с энтеральным или оральным и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Основные составляющие парентерального питания:

- аминокислотные растворы;

- растворы углеводов;

- жировые эмульсии;

- растворы электролитов;

- витамины.

Состав питательных смесей представлен в приложении 1, 2.

Растворы аминокислот

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40, Аминоплазмаль 5%), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15%, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ, Аминостерил КЕ 10%).

Аминокислотные препараты специального назначения

При различных заболеваниях иногда возникает необходимость употребления аминокислотных смесей специального назначения. Так у больных с заболеванием печени, острой и хронической печеночной недостаточности используются специальные смеси (Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил Гепа, Гепасол). Использование специальных формул, которые обогащены аминокислотами с разветвленной цепью снижает риск развития печеночной энцефалопатии.

У больных с хронической почечной недостаточностью, при которой требуется ограничение потребления белка, используются специальные смеси, такие, как Аминостерил Нефро.

Особое место при лечении больных и пострадавших с тяжелым гиперметаболизмом, сепсисом, ожогами, при множественных травмах, а также иммунодефицитных состояниях занимает парентеральное введение Депептивена (концентрированного раствора аланил-глутамина).

Жиры

Липиды являются наряду с углеводами главными энергоносителями и обеспечивают организм необходимыми калориями в парентеральном питании.

Парентеральное введение жиров возможно только в форме эмульсий с соответствующей величиной частиц, что достигается применением специальных эмульгаторов.

Жиры не только надежный источник энергии, но и снижает осмолярность и предупреждает развитие флебитов. Наиболее известные жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10%; Липовеноз 10% и 20%; Интралипид 10% и 20%. Жировые эмульсии как 10%, так и 20% могут вводиться в центральные и периферические вены.

В режимы парентерального питания должны включаться различные источники энергии - как углеводы, так и жиры (соотношение углеводов и жиров - 70:30).

В последние годы все более широкое применение находит методика ПП "все в одном" с использованием двух и трех камерных контейнеров для смешивания и обеспечения в одном пластиковом мешке всех ингредиентов питания (жиры, углеводы, аминокислоты, электролиты, микроэлементы, витамины). Преимущества данной методики перед раздельным введением трех отдельных компонентов ПП заключается в сведении к минимуму манипуляций и, следовательно, опасности инфицирования инфузионной системы и растворов, экономии времени медицинских сестер, экономии технических средств (приложение 3).

В России зарегистрированы - 2-х камерные системы "все в одном": Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б.Браун, Германия); 3-х камерные пакеты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Олюклиномель (Бакстер, Швейцария).

Осложнения при парентеральном питании

Как уже отмечалось, внутривенный способ введения питательных растворов нефизиологичен, поэтому применение парентерального питания создает предпосылки для целого ряда осложнений - технических, инфекционных и метаболических.

Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера.

Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей.

Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ

В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Смеси для энтерального питания

Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп ликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.

Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементаль и другие аналоги.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн иммун.

Метаболически направленные смеси - Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулен, Клинутрен Диабет, МД мил Мама.

Модули: - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрескожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Возможно также проведение перорального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку).

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используется как лечебное и профилактическое средство для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного регламентирована новым приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии отражена на схеме 7.

Схема 7. Роль специализированных продуктов питания

в системе диетотерапии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Роль специализированных продуктов питания │

│ в диетотерапии │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────>

│ │

\/ \/

Восполнение дефицита <---------------> Иммунномодулирующее

│ ПНЖК действие │

│ │ Повышение устойчивости │

\/ │ организма к воздействию │

Индивидуализация │ факторов внешней среды │

питания │ │ │ │

\/ \/ │ \/

│ Направленное измене- │ Лечебное питание

│ ние метаболизма │ /\

│ веществ │ │

│ │ \/ │

│ │ Связывание и выведение │

│ │ шлаков │

│ │ │ │

\/ \/ \/ │

--------------------------------------------------------------->

ПРОФИЛАКТИКА РЯДА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве необходимом для коррекции основных компонентов пищи, в том числе специализированные смеси для лечебного питания Дисо, рекомендованные НИИ питания РАМН для применения в лечебно-профилактических учреждениях "Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб".

Специализированная смесь Дисо "Нутринор"

Специализированная смесь Дисо "Нутринор" рекомендуется в лечебном питании в ЛПУ в качестве дополнения к разработанной системе стандартных диет согласно приказу МЗ РФ N 330 с целью оптимизации восстановительного процесса и профилактики различных заболеваний.

Основными показаниями для включения смеси Дисо "Нутринор" в состав диет являются:

- лечение пациентов с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания;

- обогащение назначенного рациона питания;

- необходимость проведения заместительной диетотерапии в соответствии со степенью тяжести больного;

- с целью снижения функциональной нагрузки при патологии органов пищеварения;

- при проведении лечебного питания в переходном периоде от энтерального питания к разработанной системе стандартных диет;

- при лактазной недостаточности или выраженных клинических симптомах непереносимости молочных продуктов. В основу проведения диетотерапии положен принцип полной замены молока на специализированные безлактозные смеси.

Смесь Дисо "Нутринор" используется:

- Для обогащения лечебного рациона и стандартных диет.

- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.

- Для коррекции диеты с низким содержанием белка.

- При назначении гипоаллергенной диеты.

Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.

В таблице 5 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор".

Таблица 5

Пищевая и энергетическая ценность в 100 г

сухой смеси "Нутринор".

Белки, г	40,0
Жиры, г	20,0
Углеводы, г	30,4
Энергетическая ценность, Ккал	461,6

Специализированная смесь Дисо "Нутримун"

Смесь Дисо "Нутримун" - специализированный продукт для коррекции нарушений метаболического иммунного статуса у пациентов с угнетенной иммунной системой при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях.

Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, концентрат сывороточных белков (50:50), полиненасыщенные жирные кислоты, омега 6, омега 3 (5:1), мальтодекстрин, камедь ксантановая и минерально-витаминный премикс в суточной потребности.

"Нутримун" используется:

- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.

- Для коррекции иммуннодефицитных состояний.

- В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию.

В таблице 6 приведены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутримун".

Таблица 6

Пищевая и энергетическая ценность в 100 г

сухой смеси "Нутримун"

Белок, г	50,0
Растительный	25
Животный	25
Жир, г в т.ч.	20,0
ПНЖК омега-6, омега-3, г	5:1
Углеводы, г	20,0
Энергетическая ценность, Ккал	460

Специализированная смесь Дисо "Нутрифиб"

Смесь "Нутрифиб" обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление его биоциноза и нормального функционирования. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся в лежачем положении (в т.ч. геронтология), для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при запорах.

Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточных белков, пищевые волокна (нерастворимые полисахариды сои и растворимый пектин), мальтодекстрин, лицитин и витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.

"Нутрифиб" используется:

- Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.

В таблице 7 представлены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб".

Таблица 7

Пищевая и энергетическая ценность в 100 г

сухой смеси "Нутрифиб"

Белки, г	20,5
В т.ч. глутамин, г	2,6
Жиры, г	4,8
Углеводы, г, общие в т.ч.	63,6
Мальтодекстрин	20
Пищевые волокна, в т.ч.	43,6
Нерастворимые	23,6
Растворимые	20
Энергетическая ценность, Ккал	285,2

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ

При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего, оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.

При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные напитки, специализированные смеси Дисо в виде напитка (200-400 мл) и специальные сбалансированные напитки.

Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.

При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата.

Антропометрические методы

В последние годы согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в таблице 8. Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

- Окружность плеча (ОП).

- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).

Измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 9).

- Окружность мышц плеча (ОМП).

Рассчитывается по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 x КЖСТ (мм).

Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 10).

Таблица 8

Характеристика пищевого статуса по показателю

ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста

Характеристика пищевого статуса	Значения ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста
	18-25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5-22,9	20,0-25,9
Повышенное питание	23,0-27,4	26,0-27,9
Ожирение 1 степени	27,5-29,9	28,0-30,9
Ожирение 2 степени	30,0-34,9	31,0-35,9
Ожирение 3 степени	35,0-39,9	36,0-40,9
Ожирение 4 степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени	ниже 15,0	ниже 15,5

Таблица 9

Характеристика пищевого статуса по толщине

КЖСТ (мм) с учетом возраста

Состояние питания	Возраст, лет
	мужчины					женщины
	18-19	20-29	30-39	40-49	> 50	18-39	40-49	> 50
Нормальное (100%)	13,4- 20	15,3- 18,7	16,2- 14,6	15,6- 14,0	13,8- 12,4	11- 10,8	12,6- 11,3	11,7- 11,5
Легкое нарушение (90-80%)	12,0- 10,7	13,7- 12,2	14,6- 13,0	14,0- 12,5	12,4- 11,0	10,8- 8,9	11,3- 10,1	11,5- 9,4
Нарушение средней тяжести (80-70%)	10,7- 9,4	12,2- 10,6	13,0- 11,3	12,5- 10,9	11,0- 9,7	8,9- 7,8	10,1- 8,8	9,4- 8,2
Тяжелое нарушение (< 70% от нормы)	< 9,4	< 10,6	< 11,3	< 10,9	< 9,7	< 7,8	< 8,8

Таблица 10

Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)

Состояние питания	ОМП
	мужчины	женщины
Нормальное (100%)	25,3-22,8	23,2-20,9
Легкое нарушение (90-80%)	22,8-20,2	20,9-18,6
Нарушение средней тяжести (80-70%)	20,2-17,7	18,6-16,2
Тяжелое нарушение (< 70% от нормы)	< 17,7	< 16,3

Лабораторные методы

Пищевой статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического мышечного белка и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели:

- общий белок;

- альбумин - является надежным прогностическим маркером;

- трансферрин - снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;

- абсолютное число лимфоцитов - по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности;

- кожная проба с любым микробным антигеном - также подтверждает иммуносуспрессию;

- оценка азотистого баланса (АБ).

Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в таблице 11.

Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный).

Маразм - истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.

Таблица 11

Клинико-лабораторные критерии диагностики

недостаточности питания

Показатель	Стандарт	Степень недостаточности питания
		легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	> 35	35-30	30-25	< 25
Трансферрин, г/л	> 2,0	2,0-1,8	1,8-1,6	< 1,6
Лимфоциты, 10/л	> 1800	1800-1500	1500-900	< 900
Кожная реакция, мм	< 15	15-10	10-5	< 5

Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит, масса тела нормальная, даже может быть повышена.

Смешанный тип - масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

Поскольку не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности, разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания (табл. 12).

Проведенная при поступлении клиническая оценка состояния пищевого статуса (чаще всего определяет необходимость назначения у многих больных дополнительной нутритивной поддержки уже в 1 сутки их нахождения в стационаре).

Объем предлагаемой нутритивной поддержки, ее объем и состав могут варьироваться от 400-600 мл витаминно-минеральных напитков до 200-400 мл специализированных смесей, с учетом их пищевой ценности. Больные с выраженными нарушениями пищевого статуса включенные в группу риска должны пройти дополнительное обследование по определению степени выраженности недостаточности питания.

Назначение стандартной диеты, коррекция диеты соответственно тяжести состояния больного и нозологической формы заболевания проводится дежурным (лечащим) врачом.

Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется старшей медицинской сестрой на пищеблок в установленное время.

Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.

Таблица 12

Параметры определения степени и типа

нарушения питания

Степень наруше- ния	Суммар- ные баллы	Имму- ноло- гичес- кие	Антропометрические				Биохимические
		Число лимфо- цитов	КРИ, % от нормы	ОМП, % от нормы	КЖСТ, % от нормы	ИМТ, кг/ кв. м	Транс- фер- рин, г/л	Аль- бумин, г/л
Норма	21	1800	100-90	100-90	100-90	19,0- 26,0	20	35
Легкая	21-14	1800- 1500	90-80	90-80	90-80	18,9- 17,5	2,0- 1,8	35-30
Средняя	17-14	1500- 900	80-70	80-70	80-70	17,4- 15,5	1,8- 1,6	30-25
	< 14	< 900	< 70	< 70	< 70	< 15,5	< 1,6	< 25
			Маразм				Квашиоркор

Контроль за проведением лечебного питания, состоянием больных, в лечении которых используются специализированные смеси, как индивидуальные виды лечебного питания проводится медицинской сестрой по уходу, старшей медицинской сестрой и заведующим отделением.

Показание и сроки проведения нутритивной поддержки при различных заболеваниях в клинических отделениях приведены в таблице 13.

Таблица 13

Показания и сроки проведения нутритивного лечения

при различных заболеваниях в клинических отделениях

Заболевание	Парентеральное	Энтеральное	Лечебное
Хирургия
Опухоли и стенозы пищевода	4-5 дней	10-15 дней	До выписки из стационара
Острый аппендицит	-		Весь срок госпитализации
Острый холецистит	-	4-5 дней	До выписки из стационара
Хронический холецистит	-	4-5 дней	До выписки из стационара
Язвенная болезнь желудка	1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание	5-7 дней	До выписки из стационара
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание	5-7 дней	До выписки из стационара
Онкологические заболевания желудочно- кишечного тракта	До купирования явлений кишечной недостаточности	7-10 дней	До выписки из стационара
Разлитой перитонит	До купирования явлений кишечной недостаточности	7-10 дней	До выписки из стационара
Неспецифический язвенный колит	До купирования явлений кишечной недостаточности	7-10 дней	До выписки из стационара
Острый панкреатит	До купирования явлений кишечной недостаточности	7-10 дней	До выписки из стационара
Панкреонекроз	До купирования явлений кишечной недостаточности	7-10 дней	До выписки из стационара
Цирроз печени	5-7 дней		До выписки из стационара
Трофические осложнения сахарного диабета ("диабетическая стопа")	-	5-7 дней	До выписки из стационара
Большие послеоперационные грыжи	-	5-7 дней	До выписки из стационара
Онкологические заболевания щитовидной железы	-		Весь срок госпитализации
Урология
Острый и хронический пиелонефрит	7-10 дней	В зависимости от возраста больного и степени нарушения питания. Больные старше 65 лет - 3-5 дней	7-10 дней
Острая почечная недостаточность	1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание	7-10 дней	До выписки из стационара
Терапия
Острые и хронические заболевания легких	-		Весь срок госпитализации
Анемии различной этиологии	-		Весь срок госпитализации
Коллагенозы	-		Весь срок госпитализации
Гастроэнтерология
Острые и хронические заболевания желудочно- кишечного тракта поджелудочной железы	3-5 дней		До выписки из стационара
Кардиология
Острый инфаркт миокарда	-	1-3 дня	До выписки из стационара
Хроническая сердечная недостаточность	-	1-3 дня	До выписки из стационара
Отоларингология
Онкологические заболевания гортани	1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание	5-7 дней	До выписки из стационара
Воспалительные заболевания, осложненные вторичным менингитом	1-2 дня полное парентеральное питание, затем 1 день частичное парентеральное питание	2-3 дня	До выписки из стационара
Неврология
Боковой амиотрофический синдром	-	1-3 дня	До выписки из стационара
Полимиелорадикул- неврит Гильена - Барре	-	1-3 дня	До выписки из стационара
Злокачественная миастения	-	1-3 дня	До выписки из стационара
Нарушение мозгового кровообращения	1-3 дня	3-5 дней	До выписки из стационара
Наркология
Хронический алкоголизм	-	-	Весь срок госпитализации

Таблица 14

Этапность, сроки внедрения и планируемый % охвата

больных различными видами лечебного питания

Отделения	Сроки внедрения
Вид лечебного питания	Паренте- ральное	Энтеральное	Специализи- рованные смеси (индивидуаль- ное питание)	Стандартные диеты с коррекцией по белку
Отделения реанимации	100%	100%	-	-
Отделения хирургии	До 5%	10-20%	100%	100%
Отделения неврологии, терапии, кардиологии, гастроэнтерологии	1-2%	20-50	100%	100%
Отделение наркологии	-	10-20%	100%	100%

Для внедрения приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" в работу ЛПУ необходимо определение этапности включения клинических отделений в программу организации лечебного питания. От проведения контроля за проведением данной программы зависит охват больных лечебным питанием (таблица 14).

ОРГАНИЗАЦИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Закупка препаратов парентерального, энтерального питания, специализированных смесей для лечебного питания и БАДов происходит по согласованию с Советом по лечебному питанию. По статье 340 статей классификации расходов бюджетов РФ отпуск препаратов парентерального и энтерального питания из аптеки проводится после согласования с руководителем группы нутритивной поддержки и заключения клинико-экспертной комиссии по лекарственному обеспечению по представлению истории болезни.

Таблица 15

Источники возможного финансирования

Источник финансирования	% использования
Бюджетное финансирование
Фонд обязательного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование
Платные услуги

Главный врач ЛПУ должен определить источники финансирования, соответственно которым будет проводиться закупка смесей и растворов, оплата участников системы лечебного питания (табл. 15).

Определение процента использования источников финансирования необходимо для определения стратегических целей охвата пациентов нутритивной поддержки.

Контроль за распределением питательных смесей

Контроль за распределением питательных смесей осуществляется поэтапно:

1-й уровень: Заведующий отделением: проверка работы лечащего врача и медицинской сестры, ответственной за нутритивную поддержку.

2-й уровень: Врач-консультант: контроль за проведением нутритивной терапии конкретному больному, анализ мониторинга лечебного питания, карты мониторинга осложнений нутритивной терапии.

3-й уровень: Ответственный за организацию работы системы лечебного питания: контроль за работой заведующих отделений, врачей-консультантов, контроль за ведением историй болезней, расходов растворов, смесей и специализированных продуктов питания.

4-й уровень: заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР: контроль эффективности лечебного питания.

5-й уровень: Совет по питанию.

Управление качеством организации системы

лечебного питания

Управление качеством организации системы лечебного питания проводится на основании следующих положений:

1. Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания.

2. Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки.

3. Оценка результатов проведения нутритивной поддержки.

Оценка качества и эффективности организации

системы лечебного питания

Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания включает в себя разработку схем нутритивной поддержки, внедрения стандартов, наличие списка продуктов, используемых для проведения лечебного питания, наличие бригады нутритивной поддержки, наличие планов постоянного обучения членов бригады и задействованных в организации и проведении лечебного питания сотрудников.

Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки проводится на основании: распределения обязанностей между членами бригады, определения показаний и противопоказаний для проведения нутритивной поддержки, эффективности консультирования (учет консультаций) больных в отделениях, закрепления врачей- консультантов за отделениями, обеспечения подходящего доступа и вида нутритивной поддержки, подготовки протоколов проведения лечебного питания, активности внедрения лечебного питания (% охвата больных).

Приложение N 1

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Аминокислотные растворы стандартного назначения

Полиамин (Красфарма, Россия)

Аминостерил КЕ (Фрезениус Каби, Германия)

Аминосол 600 (Хемофарм, Югославия)

Аминосол 800 (Хемофарм, Югославия)

Аминосол КЕ (Хемофарм, Югославия)

Аминоплазмаль Е 5% (Б.Браун, Германия)

Аминоплазмаль Е 10% (Б.Браун, Германия)

Аминоплазмаль Е 15% (Б.Браун, Германия)

Инфезол 40 (Берлин Хеми, Германия)

Инфезол 100 (Берлин Хеми, Германия)

Кабивен центральный (Фрезениус Каби, Германия)

(3-х камерный пакет)

Кабивен периферический (Фрезениус Каби, Германия)

(3-х камерный пакет)

Нутрифлекс Пери (2-х камерный (Б.Браун, Германия)

пакет)

Нутрифлекс плюс (2-х камерный (Б.Браун, Германия)

пакет)

Нутрифлекс специальный (Б.Браун, Германия)

(2-х камерный пакет)

Оликлиномель (Бакстер, США)

(3-х камерный пакет)

2. Аминокислотные растворы специального назначения

Аминоплазмаль Гепа 10% (Б.Браун, Германия)

Аминастерил Нефр (Фрезениус Каби, Германия)

Аминостерил Гепа 8% (Фрезениус Каби, Германия)

Дипептивен (Фрезениус Каби, Германия)

3. Жировые эмульсии

Липофундин МСТ/ЛСТ 10% (Б.Браун, Германия)

Липовеноз 10% (Фрезениус Каби, Германия)

Липовеноз 20% (Фрезениус Каби, Германия)

Интраменид 10% (Фрезениус Каби, Германия)

Интраменид 20% (Фрезениус Каби, Германия)

4. Витамины для парентерального питания

Солувит (комплекс водорастворимых (Фрезениус Каби, Германия)

витаминов)

Витаминид взрослый (комплекс (Фрезениус Каби, Германия)

жирорастворимых витаминов)

Аддамель (комплекс микроэлементов) (Фрезениус Каби, Германия)

Приложение N 2

СОСТАВ СТАНДАРТНЫХ АМИНОКИСЛОТНЫХ РАСТВОРОВ ДЛЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Препарат	Кол-во амино- кислот	Общий азот, г/л	Всего амино- кислот, г/л	Электролиты	Осмолярность, мОсм/л
	На 1000 мл
Аминоплазмаль Е 15%	20 (8/12)	24	150	Na, К, Mg, Cl, P	480
Аминоплазмаль Е 10%	20 (8/12)	16	100	Na, К, Mg, Cl, P	1030
Аминоплазмаль Е 5%	20 (8/12)	8	50	Na, К, Mg, Cl, P	590
Аминостерил КЕ	12	16	80	Na, К, Mg, Cl	1048
Полиамин	13	11,3	80	-	1159
Аминосол 600	14	8,46	50	Na, К, Mg, Cl	1250
Аминосол 800	14	16,92	100	Na, К, Mg, Cl	1695
Аминосол КЕ	14	8,2	50	Na, К, Mg, Cl	1410
Инфезол 40	13	6,3	38	Na, К, Mg, Cl	801,8
Инфезол 100	18	15,6	100	Na, К, Mg, Cl	1145

Приложение N 3

Система парентерального питания

"все в одном" - 2-х камерные пакеты

Препарат	Всего аминокислот		Общий азот		Количество глюкозы		Осмолярность мОсм/л		Общая калорийность		Электролиты
	1000 мл	2000 мл	1000 мл	2000 мл	1000 мл	2000 мл	1000 мл	2000 мл	1000 мл	2000 мл	Na, К, Са, Mg, Cl, Р
Нутрифлекс Пери	40 г	80 г	5,7 г	11,4 г	80 г	160 г	900	900	480 ккал	960 ккал	Na, К, Са, Mg, Cl, Р
Нутрифлекс плюс	48 г	96 г	6,8 г	13,6 г	150 г	300 г	1400	1400	790 ккал	1580 ккал	Na, К, Са, Mg, Cl, Р
Нутрифлекс специальный	70 г	105 г	10 г	15 г	240 г	360 г	2100	2100	1240 ккал	1860 ккал	Na, К, Са, Mg, Cl, Р

Кабивен Центральный и Кабивен Периферический -

3-х камерные пакеты для ПП

Объем мешка	Кабивен Центральный				Кабивен Периферический
	2566 мл	2053 мл	1540 мл	1026 мл	2400 мл	1920 мл	1440 мл
Вамин Новум	750 мл	600 мл	450 мл	300 мл	1475 мл	1180 мл	885 мл
Глюкоза	1316 мл (19%)	1053 мл (19%)	790 мл (19%)	526 мл (19%)	500 мл (11%)	400 мл (11%)	300 мл (11%)
Интралипид 20%	500 мл	400 мл	300 мл	200 мл	425 мл	340 мл	255 мл
Аминокислоты	85 г	68 г	51 г	34 г	57	45	34
Азот	13,5 г	10,8 г	8,1 г	5,4 г	9,0	7,2	5,4
Глюкоза	250 г	200 г	150 г	100 г	162	130	97
Триглицериды	100 г	80 г	60 г	51 г	85	68	51
Энергия (всего)	2300 ккал	1900 ккал	1400 ккал	900 ккал	1700 ккал	1400 ккал	1000 ккал
Небелковые ккал/азот	1/140	1/140	1/140	1/140	1/160	1/160	1/160
Na+, ммоль	80	64	49	32	53	43	32
К+, ммоль	60	48	36	24	40	32	24
Мg++, ммоль	10	8	6	4	6,7	5,3	4
Са++, ммоль	5	4	3	2	3,3	2,7	2
Сl+, ммоль	116	93	70	46	78	62	47
HPO4--, ммоль	25	20	15	10	18	14	11
Осмолярность, мосм/л	1060	1060	1060	1060	830	830	830

Оликлиномель

После смешивания содержимого трех секций смесь содержит:

В каждом пакете содержится:	1000 мл	1500 мл	2000 мл	2500 мл
Азот (г)	6,6	9,9	13,2	16,5
Аминокислоты (г)	40	60	80	100
Общий калораж (ккал)	1200	1800	2400	3000
Небелковый калораж (ккал)	1040	1560	2080	2600
Углеводный калораж (ккал)	640	960	1280	1600
Жировой калораж (ккал)	400	600	800	1000
Соотношение небелковый калораж/азот (ккал/гN)	158	158	158	158

Приложение N 4

СПИСОК

ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Стандартные сбалансированные смеси

Унипит (Нутритек, Россия)

Нутриэн стандарт (Нутритек, Россия)

Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия)

Клинутрен оптимум (Нестле, Швейцария)

МД мил Клинипит (Летри де Краон, Франция)

Нутризон (Нутриция, Голландия)

Нутризон Стандарт (Нутриция, Голландия)

Нутрикомп Стандарт (Б.Браун, Германия)

Нутрикомп Ликвид (Б.Браун, Германия)

Высококалорийные питательные смеси

Нутрикомп Энергия (Б.Браун, Германия)

Нутридринк (Нутриция, Голландия)

Нутризон Энергия (Нутриция, Голландия)

Нутризон Энергия с (Нутриция, Голландия)

пищевыми волокнами

Полуэлементные питательные смеси

Нутриэн элементаль (Нутритек, Россия)

Пептамен (Нестле, Швейцария)

Иммунодиеты для критических состояний

Нутриэн иммун (Нутритек, Россия)

Метаболически направленные смеси

Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия)

Нутриэн Нефро (Нутритек, Россия)

Нутриэн Пульмо (Нутритек, Россия)

Нутриэн Диабет (Нутритек, Россия)

Диазон (Нутриция, Голландия)

Гепамин (ЗАО Академия Т, Россия)

Ренамин (ЗАО Академия Т, Россия)

Модулен (Нестле, Швейцария)

Нутрикомп Файбер (Б.Браун, Германия)

Нутрикомп Ренал (Б.Браун, Германия)

Нутрикомп Диабет (Б.Браун, Германия)

Клинутрен Диабет (Нестле, Швейцария)

МД мил Мама (Летри де Краон, Франция)

Модули

МСТ модуль Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия)

Протеин модуль Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия)

Карнитин модуль (Берлин Хеми, Германия)

Глютамин модуль (Берлин Хеми, Германия)

Пектин модуль (Берлин Хеми, Германия)

Специализированные смеси для лечебного питания

Нутринор (группа "Дисо", Россия)

Нутримун (группа "Дисо", Россия)

Нутрифиб (группа "Дисо", Россия)

Приложение N 5

СОСТАВ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО

И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПИТАНИЯ

Название	На 1 литр смеси			ккал/мл
	Белок, г	Углеводы, г	Жиры, г
1. Стандартные диеты
Унипит	40	129	36	1,0
Нутриэн стандарт	40	129	36	1,0
Берламин Модуляр	38	138	34	1,0
МД мил Клинипит	40	120	39	1,0
Клинутрен Оптимум	40	126,3	38	1,0
Нутризон	40	122	39	1,0
Нутризон Стандарт	40	123	39	1,0
Нутризон АДН Стандарт	36	120	39	1,0
Нутрикомп Ликвид	34,3	128,3	3,86	1,0
2. Высококалорийные диеты
Нутрикопм Энергия	51	192	67	1,5
Нутризон энергия	60	185	58	1,5
Нутридринк	60	184	58	1,5
Нутризон Энергия с пищевыми волокнами	60	185	58,8	1,5
3. Иммунодиеты
Нутриэн иммун	70	142	45	1,25
4. Полуэлементные диеты
Нутриэн элементаль	42	135	26,4	1,0
Пептамен	38,7	123	39,8	1,0
5. Специальные продукты
Нутриэн Гепа	25,8	160	14,0	1,0
Нутриэн Нефро	25,8	126	52	1,0
Нутриэн Пульмо	56,4	71	84	1,0
Нутриэн Диабет	40	120	45	1,0
Гепамин	69,5	51,7	-	0,5
Ренамин	50,5	54,6	-	0,5
Нутрикомп АДН файбер	34,1	120,6	37,6	1,0
Нутрикомп АДН ренал	36,8	100,2	41,3	1,0
Нутрикомп АДН диабет	41,5	80	56	1
Диазон	43	113	42	1,0
Клинутрен Диабет	38,1	111,7	44,2	1,0
Модулен	36	110	47	1,0
МД мил Мама	42,6	106	22,4	1,0
6. Модули
МСТ модуль Берламин	20,5	20,5	98,8	1
Протеин модуль Берламин	87,1	1,0	4,5	0,38
Карнитин модуль	100,0	-	-	-
7. Специализированные смеси для лечебного питания
	В 100 г сухой смеси			ккал
Нутринор Дисо	40	30,4	20	461,6
Нутримун Дисо	50	20	20	460
Нутрифиб Дисо	20,5	63,6	4,8	285,2