Министерство здравоохранения

Калужская медицинская газета, январь 2013 года

120 лет в минувшем году отметила Отделенческая больница имени К.Э. Циолковского на станции Калуга ОАО "РЖД"

Около 30 тысяч калужан пользуются сегодня услугами больницы имени К.Э.Циолковского, получая самую высококвалифицированную помощь, основанную на новейших достижениях медицины.

Это требует от каждого сотрудника не просто высокой компетентности и профессионального мастерства, но также полной отдачи сил, терпения и душевной чуткости.

Годом образования больницы считается 1892 год.

В архивном фонде Сызрано-Вяземской железной дороги в переписке начальника дороги по врачебным вопросам за 1891 год отмечено: "Ст.Калуга. Приёмный покой (врачебный) помещается в пассажирском здании; в непродолжительном времени будет переведён в отстраивающееся отдельное здание для больнички. Квартира имеется только для одного фельдшера.

Больниц имелось три - одна на 35 краватей (на ст. Узловая) и две на 6 кроватей (на ст. Калуга и Моршанск) Калужская больница была довольно значительной площадью, имела обширный зал для ожидания, отдельные кабинет врача и аптеку.

В августе 1911 года она уже имела 30 коек, из них 10 «заразных», 2 - родильные, 18 - общесоматических. Обслуживал всех один врач - Федор Полозов (затем доктора Фадеев и Идельсон).

С 1917 года больницу возглавлял крупный хирург своего времени - Василий Иванович Смирнов. Ветка железнодорожного полотна, проходившая через Калугу, в 1917 году относилась к Сызрано-Вяземской железной дороге и простиралась от ст.Вязьма до ст.Сызрань с веткой в сторону Ельца протяжённостью 1400 км.

Для медицинского обслуживания линия делилась на 10 врачебных участков с протяжённостью от 100 до 160 км. Каждый врачебный участок имел в своём составе 1 врача, 1 фельдшера, 1 акушерку, 1 сторожа.

В 1927 году в Калуге были организованы 2 врачебных участка. 5-й врачебный с 1919 года возглавила врач Зоя Трофимовна Попова. Участок обслуживал железнодорожников управления дороги и заводы. 4-й участок обслуживал железнодорожников Калужского узла и линии. В 1929 году был приобретён первый рентгенаппарат. В 1934 году на станции Калуга открыта комната матери и ребёнка.

В 1935 году именно в железнодорожную больницу был госпитализирован гениальный учёный, основоположник космонавтики Константин Эдуардович Циолковский. Здесь его прооперировали профессора М.О.К.И. .Плотников и калужский врач Смирнов. Консультации осуществлял профессор, затем академик Куршаков.

За здоровьем учёного следила вся страна. В палате учёного был установлен телефон для личной связи со Сталиным.

Высшей похвалой больнице были слова К.Э.Циолковского: "Да разве можно умереть с таким медперсоналом. Я никогда не думал, что в Калуге есть такая хорошая больница".

Но, к сожалению, есть болезни, с которыми медицинская наука тогда бороться ещё не могла.

19 сентября 1935 году в 22 часа 34 минуты Константин Эдуардович Циолковский скончался. Смерть великого учёного наступила от рака желудка «при явлениях упадка сердечной деятельности».

Нельзя не отметить заслуги медсестры Веры Ивановны Курочкиной, которая самоотверженно ухаживала за Циолковским в период его нахождения в больнице. Её труд был оценен, и в 1936 году она была награждена орденом Ленина.

20 апреля 1936 года больнице было присвоено имя Константина Эдуардовича Циолковского

В 30-40 годы начала расти сеть железнодорожных медицинских учреждений в области охраны материнства и младенчества: были открыты 6 детских консультаций, 2 детские амбулатории. Началось большое строительство во всей стране родильных домов, женских консультаций, молочных кухонь, детских яслей. Развитие успешно продолжалось вплоть до 1941 года, до начала войны.

В 30-40 годы начальником 5-го врачебного участка был Николай Николаевич Денисов, начмедом - детский врач Клейнер. Интересно отметить, что вызовы до войны выполнялись на лошади и пешком, а лошадь была всего одна с кучером Василием Федоровичем Пахутовым "дядей Васей". В послевоенные годы его фаэтон неоднократно снимался многими студиями в кинофильмах.

В грозный 1941 год на войну ушли врачи В.П. Никольский, Р.Е Призант., С.Э Лобковский., П.Н., Федорова Д.Ф. Дрожжинов. и многие другие. Многим из ушедших не суждено было вернуться.

Война 1941-1945 годов нанесла огромный ущерб здравоохранению, большинство лечебных учреждений было уничтожено, оставшиеся - сильно пострадали.

31.XII 1941 года Калуга была освобождена от фашистских захватчиков и сразу же по согласованию с Горсоветом и политотделом дороги приступили к поиску помещений и сбору медимущества и медоборудования, разбросанного во время оккупации.

В газете "Коммуна" от 12 января 1942 г. было помещено объявление:

“С 14 января 1942 года открыты и работают поликлиника 4-го врачебного участка Московско-Киевской железной дороги на территории вокзала на Советской улице, а также открыта амбулатория 5-го врачебного участка для железнодорожников и прочих граждан - сквер Энгельса у Каменного моста дом №2 и здравпункт при депо ст.Калуга.”

23 февраля 1944 года, в связи с приездом в Калугу управления Московско-Киевской железной дороги, организована врачебно-санитарная служба, начальником службы был назначен И.Н. Крайнов. С этого времени все лечебные учреждения Калужского узла стали считаться самостоятельными.

С 20 июня 1944 года открыто хирургическое отделение стационара. Заведовал отделением Василий Иванович Смирнов.

В терапевтическом отделении работал великолепный врач Дмитрий Николаевич Влайков, в детском - Сергей Федорович Козлов.

В больницу приходят замечательные медсёстры, проработавшие не один десяток лет, С.С. Воронкова, И.П. Филонова, Т.М Желобанова., В. Васильева, М.Р Рундель и многие, многие другие. Лечение больных проходило успешно. Однако самоотверженный труд медперсонала складывался не только из обслуживания больных. Сотрудники больницы сами заготавливали топливо. В больнице было подсобное хозяйство: коровы, куры, поросята.

В 1932 году работать в поликлинику пришла молоденькая медсестра Александра Яковлевна Химина, которая 54 года трудилась в глазном кабинете поликлиники. "Врач без диплома" так было принято её называть.

С 3.02.1949 года железнодорожная больница переименовывается в Дорожную больницу Московско-Киевской железной дороги, которая с 25.07.1955 года переименована в Калужскую Отделенческую больницу, а со 2 января 1958 года в больницу им.К.Э.Циолковского Московско-Киевской железной дороги.

В довоенные и послевоенные годы сменилось ряд поколений, но нельзя не отметить добросовестный многолетний труд бывших главных врачей больницы:

Василия Ивановича Смирнова, Федора Сергеевича Козлова, Дмитрия Николаевича Влайкова, Николая Ивановича Якимова, Клеопатры Николаевны Шевченко, Леонида Ивановича Николаевского, Остапа Ильича Томашевского, А.Д. Морозова, Алексея Дмитриевича Дыханова, Сергея Николаевича Пингарева.

В 1976 году в жизни больницы радостное событие - открытие новой типовой поликлиники на 1200 посещений в день. Открытие было очень торжественным. Заместителем главного врача по поликлинике была Мария Васильевн Веремей а, затем Лидия Кирилловна Фесенко, старшей медсестрой - Анастасия Ильинична Харчевникова.

Работники поликлиники не жалея сил и времени работали на стройке своего долгожданного лечебного учреждения. С открытием поликлиники лечебно-диагностический процесс улучшался. Приобретены новые рентгенаппараты, флюорограф, оснащён кабинет функциональной диагностики, физиоаппаратура. Проводились все виды физиотерапевтического лечения, в том числе массаж и лечебная физкультура. Улучшалось лабораторно-диагностическое обследование.

Появилась возможность в одном здании проводить клинические, биохимические и бактериологические анализы.

В это время каждый третий работающий в больнице - ветеран труда, большинство из них участники Великой Отечественной войны. Как, например, врач-уролог Иван Самуилович Дорошко, который прошёл все партизанские тропы войны, а потом много лет проработал в железнодорожной больнице.

Долгие годы начмедом больницы была Анастасия Яковлевна Грекова. Строгая к себе и подчинённым. Судьба больного и лечебный процесс для неё был превыше всего. Много примеров можно привести её решительного и строгого характера: поступает в хирургическое отделение с тяжелой травмой работник - путеец. Возможности стационара исчерпаны. Анастасия Яковлевна звонит в Москву, и сама идёт встречать дизель поезд Москва-Калуга и получает через машиниста необходимые препараты для больных. Так было всегда: слагаемые успеха - союз врача и больного.

1977 год. Железнодорожная больница становится победителем в соцсоревновании среди лечебных учреждений по сети дорог.

В 80-е годы закончился очередной этап строительства: тёплый переход, соединяющий поликлинику со стационаром, пристройка к основному зданию для реанимационного отделения, аптеки и ЦСО. Построены гаражи. Территория больницы обнесена забором.

Железнодорожная медицина создавалась трудами многих врачей. Со всеми чрезвычайными задачами, вставшими перед железнодорожной медициной железнодорожные медики успешно справлялись. Справляются они и сейчас в наступивший Новый век.

Конец девяностых ознаменовал переход в новую эпоху. Изменилось содержание работы, методы обследования и лечения.

Новейшее отечественное и импортное оборудование, современные методики лечения позволяют лечить многие болезни.

Сегодня в больнице трудятся 74 врача, 187 медицинских работников среднего звена. Среди них один заслуженный врач РФ, семь Отличников здравоохранения, два кандидата медицинских наук.

Стационар и поликлиника располагают лечебно-диагностическими отделениями и кабинетами, имеется лаборатория, которая выполняет гематологические, биохимические, микробиологические, цитологические, иммунологические анализы; в больнице есть рентгенологическое отделение и физиотерапевтическое отделение; отделение функциональной диагностики; кабинет УЗИ; эндоскопический кабинет, кабинеты ЛФК и иглорефлексодиагностики; водолечебница; кабинеты светолечения и лазерной терапии.

ГУЗ Отделенческая больница им.К.Э.Циолковского работает под руководством главного врача Людмилы Петровны Ульяновой, "Отличника здравоохранения", "Почётного железнодорожника". Людмила Петровнаставит целью работать в ногу со временем. Поддерживает в коллективе добрые начинания. С её приходом на пост главного врача изменился вид лечебного учреждения: преобразились кабинеты, палаты, холлы, территория больницы. Внедряются новые технологии в диагностику и лечение. Врачебный и средний медперсонал более ответственно относится к работе. Несмотря на то, что произошли существенные изменения и преобразования в области железнодорожной медицины, благодаря отличным организаторским способностям, высокой грамотности и целеустремлённости Людмиле Петровне удаётся сохранить коллектив больницы, поднять на должный уровень лечебный процесс.

Сегодня можно с уверенностью сказать, что коллектив достойно справился со всеми испытаниями и трудностями, вставшими на пути становления больницы. Учреждение не ослабило свои позиции ни по одному из основных направлений деятельности, более того – значительно укрепило их.

Один из пациентов железнодорожной больницы, ветеран войны М.Коробченко, посвятил профессии медика такие строки:

Самый прекрасный на свете наряд -

Белая шапочка, белый халат.

Держат медсёстры и держат врачи

Самые ценные в мире ключи.

Разве отыщешь работу важней,

Разве найти нам надёжней друзей,

В час, когда давит нас бремя недуга?

Ждём мы внимания, помощи друга.

Веру несёт нам участливый взгляд,

Белая шапочка, белый халат.

Люди, что трудятся в белых халатах -

Добрые рыцари в солнечных латах.

Это они идут первыми в бой

С тяжким недугом, с болезнью любой.

И потому Ваш прекрасен наряд:

Белая шапочка, белый халат!

Торжественная церемония, посвященная 120-летию Отделенческой больницы имени К.Э. Циолковского на станции Калуга ОАО «РЖД» состоялось в концертном зале Калуги.

В мероприятии приняли участие представители законодательной и исполнительной ветвей власти, сотрудники больницы, их коллеги из учреждений здравоохранения Калужской области.

---

КАЛУЖСКИЕ МЕДИКИ ВЕРНУЛИ СЕБЕ

ЗВАНИЕ АБСОЛЮТНЫХ ЧЕМПИОНОВ

Калужская команда "Медики" заняла первое место в Спортивном фестивале работников учреждений здравоохранения РФ "Бодрость и здоровье", который проходил в городе Адлере.

В соревнованиях принимали участие 16 команд, представляющие все шесть федеральных округов России. Команда, защищавшая честь калужских медиков, была составлена из сотрудников калужской областной и областной детской больниц, детской городской больницы, областной стоматологической поликлиники, МНТК Микрохирургии глаза, министерства здравоохранения, городского родильного дома, больницы «Сосновая роща» и медицинского радиологического научного центра г. Обнинска.

В соревнованиях по стритболу нашими спортсменами были обыграны соперники из Краснодарского края, Тюменской и Нижегородской области. В четвертьфинале наша команда встречалась с командой Ростовской области. Основное время закончилось в ничью 8-8. В дополнительное время фортуна была благосклонна к ростовчанам 2-3, что не позволило попасть нашей команде в число 4-х сильнейших команд, заняв в итоге 6 место. Ростовская команда заняла 2 место. Победителем же по стритболу стала команда Приморского края.

В соревнованиях по шахматам наша команда также стала шестой.

В соревнованиях по мини-футболу калужане заняли 5 место, совсем чуть-чуть не хватило до попадания в полуфинал. Победители в футболе – Астраханцы.

В соревнованиях по дартсу команда на предварительном этапе команда в упражнении набор очков набрала 1625 очков, показав лучший результат из всех команд, установив рекорд соревнований. К сожалению, травма одного из игроков, полученная во время футбольного матча, не позволила также успешно продолжить выступление, и наша команда победитель 2010 и 2011 годов в соревнованиях по дартсу заняла в этом году лишь 4 место. Победителями в этом году стали медики из Астраханской области.

В соревнованиях по настольному теннису в личном зачете наши земляки Владимир Корнеевский и Светлана Дашенкова стали третьими, уступив в командном зачете в миксте второе место соперникам из Приморского края, стали третьими и в командном зачете.

В соревнованиях по волейболу на предварительном этапе команда калужских медиков обыграв всех соперников, кроме хозяев, команды Сочи уступив в решающей партии на таймбрейке, впервые вышла в следующий этап. В четверть финале уверенно победив Ростов со счетом 2-0, вышла в полуфинал. В полуфинале нашим соперником стала команда из Приморского края. Проиграв первую партию, блестящая игра наших земляков, в особенности Кирилла Рогова, Сергея Кокарева, Оксаны Коныгиной и Марии Павловой позволила выиграть все последующие, уверенно выйдя в финал, где вновь случай свел командой хозяев-сочинцев. И вновь упорная борьба за каждый мяч, вновь решающая партия и проигрыш с минимальным счетом.

В соревнованиях по прыжкам в длину, феерическое выступление Анны Алмазовой, Анны Чибисовой и Геннадия Забобурина не оставило шансов соперникам. Калужане, как и в предыдущем году, стали первыми.

В самом же зрелищном соревновании, беговой эстафете 4х100 метров, команда наших земляков, представленная Владимиром Смирновым, Светланой Охапкиной, Алексеем Феневым, Олесей Пугаевой, опередив ближайших соперников, команду из Ростовской области на 2 секунды, стали лучшими.

По итогам соревнований команда калужан набрав 28 мест-очков, опередив на одно очко команду Ростовской области, заняла первое место в общекомандном зачете, вернув себе впервые завоеванное в 2010 году звание абсолютных чемпионов отрасли

---

Конспект практического врача

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков

(окончание, начало в предыдущем номере «Калужской медицинской газеты»)

Критерии компенсации сахарного диабета

Абсолютно недопустимо основным критерием компенсации считать самочувствие больного. В детском возрасте достаточно быстро наступает привыкание к гипергликемии, так что даже уровень гликемии порядка 20 ммоль/л часто не вызывает заметной жажды и полиурии. Кроме того, в результате невнимания к своему состоянию у детей отсутствуют жалобы на плохое самочувствие, нередко они предпочитают тихие игры и расцениваются родителями как «спокойный ребенок».

Задержка физического развития и полового созревания, наличие осложнений, в первую очередь гепатомегалии и хайропатии, являются очень поздними показателями длительной выраженной декомпенсации сахарного диабета.

Поэтому для оценки степени компенсации сахарного диабета, помимо клинических данных, в первую очередь необходимо использование лабораторных показателей углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена.

Постоянная гипергликемия приводит к гипергликозилированию белков, в том числе и гемоглобина А. Измерение содержания общего гликозилированного гемоглобина Аl (Нb Аl) или его фракции Нb Alc позволяет оценить изменение концентрации глюкозы за период 8 недель, предшествовавших исследованию. В настоящее время появилось множество методов его определения: иммунологический метод, ионообменная хроматография, аффинная хроматография, электрофорез на агаровом геле и др. При этом нормальные значения Нb Al составляют от 5 до 7,8%, а Нb Alc – от 4 до 6,2%.

Нормогликемия и аглюкозурия, стремление к которым рекомендуется у взрослых больных, в детском возрасте, в большинстве случаев, достижимы только в начале заболевания в период ремиссии. При стабильном течении заболевания возможно поддержание углеводного обмена на близком к нормогликемии уровне, однако такие больные занимают лишь небольшую часть среди детей и подростков с сахарным диабетом. Нередко родители больных детей предпринимают огромные усилия для поддержания нормогликемии, вводя дополнительные инъекции уже при уровне гликемии 8-10 ммоль/л. С расширением школ по обучению и внедрением средств самоконтроля процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал повышаться. Однако параллельно этому участились случаи течения заболевания с частым возникновением длительных постгипогликемических гипергликемий. При этом у детей чаще имеют место не столько явные, сколько скрытые гипогликемии, протекающие незаметно для ребенка и родителей.

Поэтому критерии компенсации углеводного обмена в детском возрасте должны быть менее строгие, чем у взрослых. Подчеркивая значение индивидуальной возможности достижения компенсации углеводного обмена, ВОЗ рекомендует следующие оптимальные показатели гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом: уровень глюкозы в крови перед приемами пищи – от 5 до 7 ммоль/л, уровень посталиментарной гликемии – ниже 10 ммоль/л.

У детей в возрасте до 6 лет, учитывая отрицательное влияние гипогликемий на развитие мозга, эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. Некоторые авторы (Swift Р. G. S., 1997) в детском возрасте предлагают несколько более высокие критерии компенсации: гликемия перед приемом пищи – менее 9 ммоль/л, гликемия после приема пищи – 11 ммоль/л. В отношении гликированного гемоглобина мнение достаточно единодушно его концентрация должна быть насколько возможно приближена к норме, с тем чтобы риск тяжелых гипогликемий был сведен к абсолютному минимуму. Уровень НbАl ниже 9 ммоль/л следует расценивать как показатель хорошей компенсации углеводного обмена.

Совершенствование методов инсулинотерапии позволяет повышать требования к компенсации сахарного диабета. Консенсунс по основным принципам лечения детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus for thе Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000) рекомендует следующиекритерии эффективности инсулинотерапии:

• Уровень глюкозы в крови натощак или перед едой – 4,0 – 7,0 ммоль|л.

• Уровень глюкозы после приема пищи – 5,0 – 11,0 ммоль|л.

• Уровень глюкозы ночью не менее 3,6 ммоль|л. Рассмотреть вероятность ночной гипогликемии, если:

- гликемия утром натощак менее 4,0 ммоль|л;

- гликемия натощак выше 15 ммоль|л, а в ночное время

– ниже 6 ммоль|л.

• Отсутствие тяжелых гипогликемий. Допускается наличие отдельных легких гипогликемий.

• Содержание HbA1c менее 7,6%.

В настоящее время некоторые авторы отказываются от исследования глюкозурии в связи с расширением возможностей контроля уровня гликемии и отсутствия в ряде случаев корреляции между гликемией и глюкозурией. Однако, на наш взгляд, это исследование может быть рекомендовано как дополнение к исследованию сахара в крови, а несоответствие между гликемией и глюкозурией является показателем длительно существовавшей декомпенсации сахарного диабета. При компенсации углеводного обмена в отдельных порциях мочи может быть 0,2– 0,5% сахара. Следует подчеркнуть важность определения каждого из этих показателей углеводного обмена для оценки степени компенсации, поскольку между ними не всегда существует параллелизм. Остановимся на основных проблемах, которые возникают при оценке степени компенсации сахарного диабета.

1. Уровень гликированного гемоглобина оказывается выше среднего уровня определяемой гликемии. Это может быть следствием незарегестрированных в течение суток эпизодов гипергликемии и показанием к более тщательной коррекции дозы инсулина.

2. Уровень гликированного гемоглобина оказывается ниже, чем средний уровень гликемии.

Это может происходить:

а) за счет скрытых гипогликемий;

б) у лиц с лабильным течением заболевания благодаря тщательному самоконтролю и постоянным, по мере необходимости, дополнительным инъекциям инсулина.

3. Суточная глюкозурия не соответствует уровню гликемии и гликированного гемоглобина, значительно превышая обычные границы. У таких больных нередко подозревают сочетание сахарного диабета с почечным диабетом. Однако, хотя индивидуальные особенности почечного порога для глюкозы могут при этом иметь некоторое значение, как правило, такое выраженное снижение почечного порога является следствием длительной предшествующей декомпенсации диабета и носит компенсаторный характер.

Мы наблюдали больных, имеющих уровень гликемии порядка 12-14 ммоль/л и до 8-10% сахара в моче, при суточной глюкозурии до 200-250 г. Процесс восстановления почечного порога у таких больных занимает много времени, нередко 1-2 мес. после достижения компенсации углеводного обмена.

Важным показателем компенсации сахарного диабета является отсутствие частых гипогликемий. В условиях стремления к показателям углеводного обмена, близким к нормогликемии, всегда повышен риск развития гипогликемических реакций. При этом необходимо стремиться к компромиссу между возможно максимально низким уровнем гликемии, не вызывающим гипогликемических реакций.

Лабильность течения сахарного диабета в детском возрасте далеко не всегда позволяет добиться хорошей компенсации углеводного обмена. Однако постоянная работа с больным, тщательный подбор дозы и схем введения инсулина, при необходимости – повторные госпитализации и повторное обучение в школе самоконтроля позволяют в итоге большинство больных приблизить к хорошей компенсации.

Некоторые проблемы дальнейшей инсулинотерапии

Обычно небольшую декомпенсацию углеводного обмена удается ликвидировать в домашних условиях. В большинстве случаев коррекция дозы инсулина в дневные часы не представляет больших сложностей и проводится в соответствии с профилем гликемии с учетом фармакокинетики вводимых инсулинов. Максимальные сложности вызывает у многих больных коррекция высокого уровня гликемии натощак при хороших показателях гликемии перед сном. В этом случае необходимо принять ряд мер по выяснению и устранению причины гипергликемии натощак.

Возможные причины утренней гипергликемии.

1. Фармакокинетические особенности современных пролонгированных инсулинов с пиком действия через 6-12 часов не позволяют у больных без остаточной секреции собственного инсулина обеспечить достаточную базальную инсулинемию. Обычно перенос инъекции пролонгированного инсулина перед ужином на более позднее время (22-23 часа) и/или утренней инъекции и завтрака на более раннее время дает возможность улучшить показатели гликемии натощак. Для создания более ровного уровня базальной концентрации иногда вводится дополнительная инъекция пролонгированного инсулина перед обедом. В этой ситуации большие надежды возлагаются на создающиеся новые беспиковые аналоги пролонгированных инсулинов.

2. Ночные гипогликемии вследствие передозировки вечернего пролонгированного инсулина могут быть причиной выраженной утренней гипергликемии (порядка 16-20 ммоль/л) (синдром Сомоджи). Для исключения ночных гипогликемий проводится исследование уровня гликемии в период максимума действия вечернего прологированного инсулина – в 3 часа ночи: он не должен быть ниже 6 ммоль/л. Однако ночные гипогликемии могут происходить в разные часы, и их не всегда удается зафиксировать. Нередко при этом наблюдаются лучшие показатели гликемии натощак в случаях, когда перед сном больной имеет относительно высокие уровни гликемии. При подозрении на ночные гипогликемии проводится снижение дозы вечернего пролонгированного инсулина. При этом улучшение гликемии натощак является подтверждением данной причины.

В силу больших индивидуальных различий фармакокинетики инсулинов у некоторых больных набюдаются гипогликемии в поздние вечерние часы. Максимальный эффект в этой ситуации дает переход с обычного инсулина короткого действия на ультракороткий инсулин, имеющий меньшую продолжительность действия.

3. Отсроченные ночные гипогликемии после физической нагрузки в дневные или вечерние часы, которые могут наблюдаться у недостаточно тренированных пациентов либо при чрезмерной нагрузке вследствие обеднения мышц запасами гликогена. Для устранения их в дни физической нагрузки снижают дозу вечернего пролонгированного инсулина.

4. Дневные и вечерние гипогликемии могут стать причиной выраженной отсроченной гипергликемии в ночные часы из-за выброса большого количества контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемический стресс. Поэтому при наличии таковых в первую очередь необходимо принять меры к их устранению в зависимости от причин, их вызывающих (передозировка инсулина, нарушение питания, физическая нагрузка).

5. Недостаток дозы вечернего пролонгированного инсулина. При исключении всех предыдущих причин и уровне гликемии в ночные часы выше 8 ммоль/л постепенно, под контролем уровня гликемии в 3 часа ночи увеличивается доза вечернего пролонгированного инсулина.

6. «Феномен утренней зари». При исключении всех вышеперечисленных факторов, когда достаточно низкий уровень гликемии (ниже 7 ммоль/л) не позволяет прибавлять дозу вечернего пролонгированного инсулина, наиболее вероятной причиной утренней гипергликемии является выброс контринсулярных гормонов в ранние утренние часы, а также инсулинрезистентность,обусловленная глюконеогенезом в печени. «Феномен утренней зари» чаще наблюдается при большой длительности заболевания у подростков, а также у декомпенсированных больных. При этом временно, а иногда на длительный срок, приходится вводить дополнительную инъекцию короткого инсулина в ранние утренние часы. Ведение больных сахарным диабетом и коррекция дозы инсулина – процесс сложный, требующий высокого профессионального уровня врача, хорошей обученности больных и/или их родителей, контакта и взаимопонимания между врачем и семьей пациента. При этом врач вооружен знаниями и опытом лечения всего сахарного диабета в целом, в то время как знание сахарного диабета даже опытных родителей достаточно узко, зато они хорошо знают особенности своего ребенка.

Причины неудовлетворительной компенсации сахарного диабета у больного в домашних условиях могут быть самые разнообразные:

1) недостаточная обученность в школе самоконтроля, несоблюдение диеты, недостаточная мотивация к проведению самоконтроля, отсутствие средств самоконтроля;

2) плохо подобранная доза и схема инсулинотерапии, недостаточная доза инсулина, хроническая передозировка инсулина, частые гипогликемии;

3) эмоциональные стрессы, чрезмерные физические нагрузки, интеркурентные заболевания, наличие очагов хронической инфекции;

4) использование просроченных или неправильно хранившихся инсулинов, аллергические реакции на инсулин, ошибки в дозе вводимого инсулина из-за несоответствия концентрации, на которую рассчитан используемый шприц, концентрации вводимого инсулина, неисправность шприц-ручек.

При однократных, случайных повышениях сахара в крови не требуется изменения дозы инсулина в последующие дни, проводится лишь соответствующая ее коррекция на момент гипергликемии. Систематически определяемые неудовлетворительные показатели углеводного обмена требуют вмешательства в схему инсулинотерапии. Изменение дозы инсулина должно быть осторожным и постепенным. Каждая гипогликемия, не связанная с нарушением питания и/или физической нагрузкой, требует тщательного анализа ситуаций в предшествующие дни для исключения скрытых гипогликемий. Например, у одной из наших пациенток часто возникало непонятное повышение сахара в крови перед сном, которое мать ребенка связывала с недостаточно четким подсчетом хлебных единиц. Изредка через 2-3 часа после ужина у девочки возникали гипогликемические состояния. Уменьшение дозы короткого инсулина перед ужином на 1 ед стабилизировало показатели углеводного обмена в вечерние часы. Таким образом, причиной неудовлетворительной компенсации углеводного обмена у данного ребенка были скрытые гипогликемии.

Некоторые проблемы, возникающие в процессе подбора дозы инсулина

При безуспешных попытках компенсировать сахарный диабет в амбулаторных условиях больной нуждается в госпитализации, поскольку в условиях стационара более строгий режим жизни, питания и физических нагрузок и постоянный контроль и анализ гликемии позволяют легче подобрать оптимальную дозу и схему инсулинотерапии. Повторные госпитализации также дисциплинируют больных и увеличивают мотивацию к проведению самоконтроля в домашних условиях.

Однако и в условиях стационара не всегда удается достичь хорошей компенсации сахарного диабета. Анализ опыта нашей работы позволяет выделить некоторые основные причины таких неудач.

Наиболее частые ошибки при ведении больных сахарным диабетом.

1. Психологическая неготовность врача значительно пересечь рубеж суточной дозы инсулина в 1 ед/кг. В то же время при выраженной декомпенсации сахарного диабета резко снижается чувствительность к инсулину и потребность в инсулине может временно достигать 2 и даже 3 ед/кг массы тела. Единственным способом борьбы с такой инсулинрезистентностью является постепенное увеличение дозы инсулина до необходимого уровня.

2. Гипердиагностика хронической передозировки инсулина (синдрома Сомоджи), в основе которой лежит ориентация врача на средние показатели суточной потребности в инсулине и недоучитывается фактор инсулинрезистентности на фоне декомпенсации. Существующие при этом за счет длительной декомпенсации «ножницы» между относительно невысокой гипергликемией и огромной глюкозурией создают дополнительные сложности в интерпретации результатов лечения. Дело в том, что увеличение дозы инсулина у таких больных нередко в первую очередь оказывает эффект на резко сниженный почечный порог, повышая его. Это проявляется уменьшением полиурии, снижением суточной глюкозурии и, как следствие, неизменяю щимся или даже временно нарастающим уровнем гликемии. Нарастание гликемии при увеличении дозы инсулина расценивается как результат скрытых гипогликемий.

3. Гипергликемия, возникающая в ответ на скрытые гипогликемии, является большой проблемой компенсации сахарного диабета у многих больных. Она характеризуется неожиданным выраженным повышением сахара крови у компенсированных больных, достигающим уровня 17-20 ммоль/л и выше, нередко длительно существующим (от нескольких часов до 1-2 суток) и крайне торпидным к повышению дозы инсулина. Такие реакции наблюдаются обычно у детей, родители которых всеми силами стараются вести ребенка на нормогликемии. Можно предполагать, что в ответ на частые скрытые гипогликемии в организме таких больных формируется гиперэргическая реакция контринсулярных гормонов. Снятие этой гиперэргической реакции – достаточно длительный процесс. При этом длительное время больных приходится вести на заведомо повышенных показателях гликемии – порядка 10 ммоль/л.

4. Резко повышенный аппетит ребенка при декомпенсации нередко объясняют непосредственным влиянием инсулина на аппетит либо скрытыми гипогликемиями. Последними объясняют и выраженную потливость декомпенсированного ребенка. Между тем, и повышенный аппетит, и выраженная потливость являются результатом голодания периферических тканей в отношении глюкозы из-за дефицита инсулина при декомпенсации диабета, подобно тому, как это происходит при гипогликемиях. Причиной постоянного чувства голода является и дефицит веса, сопутствующий декомпенсации. При нормализации показателей углеводного обмена и веса аппетит ребенка нормализуется.

По материалам ГУ ЭНЦ РАМН

с использованием данных клинических исследований Ново Нордиск