Министерство здравоохранения

Калужская медицинская газета, ноябрь-декабрь 2013 года

Друзья, вот и наступает Новый год – яркий и веселый праздник: зеленая ёлка, искры шампанского, общая радость.

В уходящем году многое сделано. Понимая важнейшую роль здравоохранения, государство принимает серьёзные меры для его развития. Повышается зарплата работников отрасли, модернизируются медицинские учреждения, молодым специалистам, готовым трудиться в больницах и поликлиниках области, дается «зеленый свет» на пути профессионального роста.

И все же никакие преференции не смогут в полной мере отразить важность вашей ежедневной работы - трудной, ответственной, часто неблагодарной.

Огромное вам спасибо, коллеги, от ваших пациентов, отзывы от которых о вашей работе приходят к нам в газету, спасибо от нас за то, что в ежедневной череде профессиональных обязанностей находите время для сотрудничества с нами.

Наше будущее в новом году зависит от того, как мы будем учиться и работать, в какой степени научимся понимать и уважать друг друга, насколько будем терпеливы и добры к окружающим. Уверена, сообща мы сумеем сделать многое для того, чтобы сбывались наши самые лучшие надежды.

Под бой Курантов загадайте желание и пусть будут здоровы наши дети, пусть работа будет интересной и высокооплачиваемой, пусть счастье поселится в наших домах. Пусть каждый новый год будет лучше прежнего!

С уважением, редактор «Калужской медицинской газеты» Н.А. Нефеденкова

Калугу посетил главный акушер-гинеколог Москвы, член-корреспондент РАМН, создатель сети клиник «Мать и дитя» профессор Марк Курцер. Во время визита он осмотрел предполагаемый участок застройки под перинатальный центр, строительство которого планируется в Калуге в рамках программы Модернизации здравоохранения, а также прочитал лекцию для акушеров-гинекологов на тему "Внезапная смерть плода".

В своём интервью Марк Аркадьевич выразил абсолютную уверенность в том, что современные требования к оказанию медицинской помощи таковы, что нужды пациента выходят всегда на первый план. «Необходим врач для каждого конкретного пациента, а не пациент для врача».

Сегодня же в России ситуация такова, что постепенно растет число повторных родов и количество многодетных семей. Также выросло количество женщин, рожающих после 30 лет – они составляют почти 60% от общего числа рожениц. По всей вероятности с этим также связан рост числа экстрагенитальных заболеваний (чаще всего анемии и сахарный диабет). Соответственно, в идеальном варианте для качественного оказания медицинской помощи необходим перинатальный центр - полноценный госпиталь, включающий в себя одновременно родильный дом и детскую больницу, имеющий в своем составе акушерский стационар, палату интенсивной терапии, трансфузиологическую службу, отделение пренатальной диагностики, хирургическое отделение (в том числе сосудистую хирургию), а также отделение детской реанимации, второй этап выхаживания недоношенных новорожденных, диагностический центр и педиатрическую службу. Перинатальный центр должен быть оснащен самым современным оборудованием для выхаживания новорожденных и оказания помощи женщинам.

Также главный акушер-гинеколог столицы рассказал, что акушерско-гинекологическая помощь в Москве на нынешний день среди прочих задач чётко ориентирована на сохранение детородной функции женщины даже в самых тяжелейших случаях осложнений. С учётом этих задач организована вся сеть профилактических учреждений родовспоможения и гинекологии, женских консультаций, акушерских стационаров, в том числе родильных домов, акушерских отделений городских клинических больниц, а также созданы и работают отделения пренатальной диагностики и экстракорпорального оплодотворения. В некоторых лечебно-профилактических учреждениях Москвы созданы условия для оказания качественной и доступной медицинской помощи женщинам - инвалидам в период беременности и родов.

Познакомившись с системой организации акушерско-гинекологической помощи в Калужской области, Марк Курцер сделал комплимент региональному здравоохранению, заметив, что Калуга сегодня практически не отличается в этом вопросе от столицы.

В Законодательном Собрании обсудили вопросы медицинского обслуживания сельского населения

На расширенном заседании шла речь о состоянии медицинского обслуживания сельского населения Калужской области и мерах по его улучшению.

В обсуждении темы приняли участие министр здравоохранения области Елена Разумеева, заместитель министра по делам семьи, демографической и социальной политике Татьяна Романова, директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Азарова, представители профсоюзных организаций и муниципальных образований, главные врачи районных больниц.

В Калужском регионе проживает более миллиона человек, из них 24,1% - в сельской местности. Председатель комитета по АПК Владимир Чигищев отметил, что проблема повышения доступности и качества медицинского обслуживания сельского населения сегодня является весьма актуальной. «Невысокий уровень жизни селян, подчас тяжелые условия труда и быта существенно отличаются от городских, что не может не сказываться на состоянии здоровья».

«Калужская область является лидером в развитии промышленности, - отметила председатель комитета по социальной политике Наталья Логачева. – Губернатор области считает необходимым развитие сельского хозяйства до уровня промышленности региона, но без людей это осуществить невозможно. Они должны чувствовать заботу и иметь возможность жить на селе».

О состоянии медицинского обслуживания сельского населения области и развитии сельского здравоохранения рассказала заместитель министра здравоохранения Елена Темникова. Она познакомила участников заседания с основными социально-демографическими показателями в регионе, рассказала о реализации программы модернизации здравоохранения области, а также программы социального развития села, отметила вклад в развитие сельского здравоохранения национального проекта «Здоровье».

Зам. министра подчеркнула, что в Калужской области удалось сохранить сеть медицинских учреждений первичного сельского звена. В настоящее время функционируют 24 центральные районные больницы, 48 поликлиник, 2 центра здоровья для взрослых, 22 врачебные амбулатории, 10 участковых больниц, 13 офисов врачей общей практики, 381 ФАПа, из которых 369 расположены в сельской местности. При этом число медицинских учреждений в Калужской области в 2013 году в регионе на порядок превысил нормативы, установленные министерством здравоохранения России.

Кроме того, в регионе заложены основы функционирования 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи на территории региона, включающей ФАПы и центры здоровья, участковых врачей и врачей общей практики, круглосуточные стационары, дневные стационары; межрайонные центры; областные многопрофильные и специализированные медицинские организации. В районах области функционируют 88 аптечных организаций, организована доставка лекарственных препаратов жителям сельской местности, нуждающимся в такой помощи.

С 2012 года в области начата реализация проекта «Земский доктор», и за это время в сельские больницы прибыло 35 молодых врачей. Планируется дальнейшее привлечение медицинских специалистов на село, в том числе с использованием обучения жителей районов по целевым направлениям.

Однако, отметили участники заседания, существуют проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи сельскому населению, требующие дальнейшего изучения и поиска путей решения.

Несмотря на меры, направленные на повышение заработной платы, молодые люди, получив медицинское образование, не хотят возвращаться в сельскую местность. Одной из существенных остается жилищная проблема. Кроме того, в ряде ФАПов, например в Ферзиковском районе, недостаточно фельдшеров, более половины медицинских специалистов составляют люди старше 50 лет.

По мнению Натальи Логачевой, важная роль в привлечении медицинских специалистов на село принадлежит муниципалитетам. Также необходимо, чтобы каждый житель сельской местности получал медицинскую помощь на местах, и эта работа должна начинаться с ФАПов.

Представителей муниципалитетов также беспокоит и транспортная проблема на селе: недостаточное количество машин скорой медицинской помощи, большая территория обслуживания, дорогостоящий ремонт автотранспорта.

Одним из способов поддержки медицинских специалистов может стать создание грантов для талантливых врачей. Такая форма стимулирования, по словам Натальи Азаровой, существует и может быть рассмотрена.

Подводя итоги совещания, участники мероприятия приняли решение рекомендовать:

Законодательному Собранию принять изменения в областной Закон об установлении оплаты труда работников учреждений здравоохранения в части повышения базовых окладов; Правительству Калужской области ускорить принятие государственной программы «Развитие здравоохранения Калужской области до 2020 года»; министерству здравоохранения Калужской области предусмотреть в рамках этой программы расходы на финансирование, строительство, ремонт сельских ФАПов и их оснащение, а также на капитальный ремонт районных и участковых больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, отделений скорой и неотложной помощи в сельской местности, развивать выездные формы работы и диспансеризации; главам администраций муниципальных районов разработать систему мероприятий по содействию в привлечении в сельскую местность врачей общей практики и других медицинских работников, предусмотреть меры, направленные на повышение их социальной защищенности.

По информации пресс-службы Законодательного Собрания

В Людиново обсудили актуальные вопросы оказания помощи женщинам и детям

В Людиново состоялось выездное заседание межведомственной рабочей группы по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Его провел заместитель губернатора области Руслан Смоленский.

Обсуждались итоги реализации в регионе программы «Родовый сертфикат». Ее цель - повышение качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также создание условий для рождения здоровых детей. За семь последних лет из федерального бюджета регион получил почти 659 миллионов рублей. Средства направлялись на покупку оборудования и повышение заработной платы медицинским работникам. В Калужской областной клинической больнице дополнительно приобретено 238 единиц медицинского оборудования, дорогостоящие медикаменты и изделия медицинского назначения, на 20-30% увеличена заработная плата медицинского персонала специализированных отделений.

В апреле текущего года на базе Калужской областной клинической больницы был создан акушерский дистанционный консультативный центр. Основная задача центра – оперативное оказание экстренной медицинской и консультативной помощи беременным женщинам группы риска из районов области. В настоящее время на учете в нем состоит свыше 460 женщин, проведено более 560 консультаций и экстренных госпитализаций.

Важным направлением приоритетного национального проекта «Здоровье» является организация обследования новорождённых на наследственные заболевания. На сегодняшний день неонатальным скринингом охвачено 99 процентов малышей региона. Все нуждающиеся дети проходят лечение в отделении генетики Калужской областной детской больницы. За 9 месяцев этого года обследовано 8850 новорожденных. Аудиологическим скринингом, который позволяет своевременно выявлять детей с нарушением слуха, охвачен 8091 ребенок.

Говоря о значимости этой работы, Руслан Смоленский особо отметил роль межрайонных медицинских центров, оказывающих помощь женщинам и детям на современном уровне. Один из лучших расположен в Людиновской Центральной районной больнице.

Пресс-служба Правительства Калужской области

В селе Передел Медынского района открылся новый фельдшерско-акушерский пункт

Местные жители ждали этого события почти два года. Старому деревянному зданию сельского медпункта было уже более 60 лет, и оно давно пришло в негодность, до районной же больницы приходилось преодолевать путь более 40 километров.

Строительство нового здания ФАПа началось в 2011 году. Сегодня помещение медицинского учреждения отвечает всем современным требованиям. Здесь есть процедурный и прививочный кабинеты, кабинет приема, место ожидания для больных, служебные помещения, санузел. Модульный ФАП полностью укомплектован мебелью и медицинским оборудованием. Он имеет электрическое отопление, холодное и горячее водоснабжение. Кроме того, здесь же находится и аптечный пункт, где можно приобрести лекарственные препараты. Обслуживать ФАП будет 387 человек из 14 населенных пунктов поселения. Ежедневный прием будут вести опытные врач-терапевт и медсестра.

В открытии ФАПа приняла участие министр здравоохранения области Елена Разумеева, которая в своем выступлении отметила, что новый ФАП соответствует всем современным нормам и стандартам. Кроме того, она упомянула, что в следующем году в регионе стартует большой проект "Вместе против рака". В этой связи в каждый район поступит специальное медицинское оборудование, которое позволит выявлять рак легких на ранних стадиях.

Поздравляя жителей Передела со столь значимым событием председатель Законодательного Собрания Виктор Бабурин подчеркнул, что «безусловно, для всех жителей поселения это огромное событие. Для людей очень важно, чтобы доктор всегда был рядом. Теперь есть уверенность, что квалифицированная медицинская помощь при необходимости будет оказана в любую минуту».

Поделилась своими впечатлениями жительница села Передел, бывший председатель совхоза Любовь Максимова: "Открытия нового ФАПа мы ждали с нетерпением Его появление облегчит жизнь деревенских жителей, а это в основном, пенсионеры, которые вынуждены были ходить за медицинской помощью в полуразвалившееся, холодное здание бывшего медпункта. Сегодня для нас, действительно, большой праздник. Мы очень рады, что осуществилась наша мечта".

По информации Законодательного Собрания Калужской области

Конспект практического врача

Синдром внезапной смерти плода

Количество родов за 2012г в г.Москве составило 128879. Отмечается положительная динамика за последние 10 лет – количество родов увеличилось в 2,5 раза. Перинатальная смертность за 2011 год составила 7,16‰ (по России и 4,95‰) по Москве, что более чем в 2 раза меньше по сравнению с 1999 годом.

Структура перинатальной смертности в г.Москве: Всего 607 детей за 2011 год. 64,9% погибли антенатально, 7,3% интранатально, 27,8% постнатально.

Показатель ранней неонатальной смертности удалось снизить благодаря увеличению количества реанимационных коек в акушерских стационарах, а также оснащению данных отделений современной аппаратурой и препаратами: высокочастотной осцилляторной ИВЛ, системой вентиляции легких SIPAP и Куросурфом.

Показатель интранатальной мертворождаемости удалось снизить за счет увеличения операции кесарево сечение (расширение показаний в связи с перинатальной направленностью в акушерстве).

Показатель антенатальной мертворождаемости снизился с 5,8 до 3,2‰ в период с 2003 по 2011 гг.

Основная структура причин антенатальной мертворождаемости в г.Москве (%): внутриутробная гипоксия и асфиксия – 79,5; врожденные пороки развития – 19,3; гемолитическая болезнь – 0,6; ВУИ – 0,3; диабетическая фетопатия – 0,3.

В структуре антенатальных потерь основной причиной является внутриутробная гипоксия и асфиксии (80-83%) Как правило, это повторнородящие женщины с благополучным течением предыдущих беременностей – 47%. Практически 90% смертей происходят на догоспитальном этапе. Хотя гораздо хуже ситуация, когда женщина уже находится под наблюдением в стационаре и происходит гибель плода. Поэтому пациенткам с группой риска показано ежедневное кардиомониторирование, по возможности дважды в день

Внутриутробная асфиксия в структуре антенатальной мертворождаемости за 2008-2011 гг. Общее количество – 1320.

1-ая группа n=1268 (96,1%) – классическая асфиксия.

• Плацентарная недостаточность
  • Хроническая: 937 человек (74%). (экстрагенитальная патология или осложнения беременности, сопровождающиеся ЗРП, ЗРП с фетодисплазиями, гипоксией плода). Из них наблюдались в ЖК 732 чел. (88%) и не наблюдались в ЖК 205 чел. (22%). В этой группе пациенток обнаруживались изменения со стороны УЗ и допплерометрических исследований: структурные изменения плаценты (истончения, петрификаты, кисты и т.д.), изменение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса, маловодие.
  • Острая: 253 человека (19,9%). (ПОНРП, кровотечение при предлежании плаценты, разрыв матки)
• Патология пуповины: 78 человек (6,1%) (обвитие, неправильное прикрепление, истинный узел, неправильное развитие сосудов пуповины). Был случай обвития пуповиной нижней конечности, что повлекло за собой общие гипоксические изменения и гибель плода.

2-ая группа n=52 (3,9%) – внезапная смерть. Причины внутриутробной гипоксии не обнаружены. Что примечательно у данной группы пациенток это была доношенная одноплодная беременности, у них не было обнаружено акушерской и тяжелой соматической патологии, они регулярно наблюдались в ЖК, вредные привычки отсутствовали.

При сравнении первой и второй группы, обнаружилось, что во 2-ой группе преимущественно находятся повторнородящие женщины на сроке 38-40 недель с массой тела плода 3200-3700 гр. и массой плаценты 362-391 гр., тогда как в первой группе большинство первородящие на недоношенных сроках с низкой массой тела плода и плаценты. Во второй группе женщины реже осматривались, чем в первой, и промежуток времени со дня последнего наблюдения до дня гибели плода значителен. Связано это с тем, что данные всех исследований у них были в пределах нормы и отсутствовали показания к госпитализации.

Особенности 2-ой группы до результатов вскрытия: отсутствие клинических проявлений асфиксии и плод без внешних патологических изменений.

По результатам вскрытия были выставлены следующие диагнозы: умеренная патологическая незрелость плаценты, незначительная гипоплазия зрелой плаценты, тромбоз вены пуповины, ложный узел пуповины. Эти заключения относительные и не указывают на причину гибели плода. Тем более, тромбоз вены пуповины, скорее всего, это посмертное изменение, связанное с ДВС – синдромом.

Существует необходимость выделения синдрома внезапной смерти плода в отдельную нозологическую форму, как и внезапную смерть младенцев, где в 85% даже после детального патологоанатомического исследования, причины гибели остаются невыясненными. Он является многофакторным синдромом и не имеет единой каузальной или патогенетической основы. Морфологические находки, как в случае гибели младенца, так и в случае гибели плода, однотипны и характерны для картины «острой смерти» с внезапно развившейся острой сердечной недостаточностью.

Существует недоказанная вероятность развития антенатальной гибели в результате гиповолемии матери, которая снижает максимальную оксигенацию. И в этом случае, возможно, стакан теплого крепкого чая мог бы спасти жизнь плода. Хотя это недоказанный факт, его следует учитывать и не усугублять гиповолемию, ограничивая в приеме жидкости беременных с гестозами.

Синдром внезапной смерти плода – это смерть плода, наступившая без видимых причин (не диагностированных во время беременности и родов).

Причины остаются невыясненными даже после детального патологоанатомического исследования. Предположительно данный синдром многофакторный.

Функциональные методы диагностики внутриутробной асфиксии

• Кардиотокография
• Допплерометрия
• УЗ-исследование.

Показания к кардиомониторированию: 3-ий триместр беременности – все женщины без исключения, два раза в неделю. Пациентки стационаров – ежедневно. Но такой подход несколько осложняется значительными временными затратами: необходимостью частого посещения АПУ, транспортной ситуацией в городе, недостаточным количеством кардиомониторов, ожиданием очереди для проведения КТГ. Поэтому оптимальным решением может стать дистанционное (домашнее) кардиомониторирование плода с целью предупреждения антенатальной гибели. Уже в течение 5-ти лет мы выдаем портативные кардиомониторы небольшого размера всем женщинам на дом, заключившим у нас контракт на ведение родов. Женщины проводят самостоятельно мониторинг 2 раза в день и сбрасывают результаты через интернет на наш сайт, который постоянно проверяется дежурным доктором и при обнаружении изменений в КТГ, женщина приглашается в стационар. Метод не является панацеей, но обладает целым рядом преимуществ: простота метода, отсутствие временных затрат, связь он-лайн врача с пациенткой, уверенность в удовлетворительном состоянии плода.

Внутриутробная асфиксия

• Анализ клинических и патоморфологических данных.
• Динамическое, в том числе и дистанционное наблюдение за пациенткой и плодом.
• Адекватное и своевременное обследование плода (по показаниям) с применением экспертных методов диагностики.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

1. На каком сроке беременности были рассмотрены все указанные в лекции случаи внезапной смерти плода?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Все случаи были изучены ретроспективно. Мы получали данные из прозектур. Деление на группы по этим данным условно и нельзя к ним относится как к абсолютным, но среди всех этих наблюдений не было, ни одной переношенной или недоношенной беременности.

2. Были ли у Вас случаи антенатальной гибели плода прямо в момент кардиомониторирования?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: В моей практике был только случай интранатальной гибели плода в момент мониторирования, синдром внезапной смерти плода во время исследования не встречал ни разу, т.к. при появлении децелераций, как правило, уже начинаются какие-то действия, направленные на стабилизацию состояния плода.

3. Процент КС в вашей клинике за 2012 г?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: 30%

4. Какую методику расшифровки КТГ Вы используете?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Мы оцениваем три показателя: базальную частоту, вариабельность (количество мгновенных колебаний), наличие акцелераций и децелераций.

5. Проводится ли лечение ФПН, особенно при недоношенной беременности или решение одно – родоразрешать?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: Лечение проводится. Не всегда эффективно, но существуют определенные сроки гестации, при которых мы стараемся пролонгировать беременность. Но мы не лечим общепринятыми в этом случае препаратами, т.к. они малоэффективны. Назначаем β-миметики, которые максимально расслабляют матку, улучшая кровоток и газообмен в плацентарном ложе; антикоагулянты для увеличения текучести крови и иногда лечим экстрагенитальную патологию.

6. Какие советы и рекомендации Вы даете таким женщинам при выписке?

Проф. д.м.н. Курцер М.А: В нашей клинике пациенток с таким диагнозом в выписке не было. Мы пока осторожно подходим к его постановке, т.к. нозологической единицы «внезапная смерть плода» пока не существует. Также об этом диагнозе мы можем говорить только после получения гистологии, результаты которых готовы спустя месяц, а к этому времени пациентка уже выписывается. Поэтому женщине назначается при выписке обследование по программе перинатальных потерь: АФС, инфекции, кариотипирование и т.д. Но есть условные рекомендации, которые могут помочь предотвратить гибель плода: более частое КТГ, УЗ-исследование (проведение допплерометрического исследования без фетометрии), подсчет шевелений плода беременной женщиной, борьба с гиповолемией.

Профессор, чл-корр РАМН, д.м.н. М.А. Курцер.