Медицинская газета, ноябрь-декабрь 2012 года

Дорогие коллеги! С наступающим замечательным праздником вас – Новым годом!

В эти предпраздничные дни, на пороге 2013-го, мы полны волнений и лучших ожиданий. Осталось совсем немного, и нынешний год станет частью истории.

Всё хорошее, чего мы добились в 2012 году, а хорошего было немало, мы сделали вместе. В уходящем году нам не раз довелось печатать слова благодарности в адрес медицинских работников Калужской области. И это было особенно приятно. Спасибо, вам за ваш высокий профессионализм и трудолюбие.
В новогоднюю ночь мы всегда стараемся быть вместе с самыми дорогими нам людьми: быть внимательными к родителям, делить радость с друзьями, желать счастья детям. Пусть это будет не только в новогоднюю ночь, пусть это будет всегда.

Пусть каждый из нас в новом году обязательно добьется своего маленького или большого успеха: кто-то пополнения в семье, кто-то впервые отправит детей в школу или вуз, кого-то ожидают профессиональные достижения.

С Новым годом вас! Счастья, успехов, здоровья.

С уважением, редактор «Калужской медицинской газеты», Н.А. Нефеденкова.

---

В рамках V российского общенационального форума в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России» прошел образовательный семинар «Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных», под председательством главного детского офтальмолога МЗ РФ профессора Л.А. Катаргиной

В конференции приняли участие более трехсот исследователей и практических врачей из 62 регионов России, ближнего и дальнего зарубежья.

Участниками семинара из Калужского филиала МНТК стали доктор детского хирургического отделения Александра Шустова, врач-офтальмолог отделения донной паталогии Алексей Кодунов , доктор рефракционного отделения Евгений Картамышев

На семинаре обсуждались темы скрининга, диагностики, лечения и организации медицинской помощи недоношенным детям. Особое внимание привлёк доклад Г. Квинн (США) на тему организации телемедицины при РН. Свой взгляд на РН также высказал и Д.Г. Дегтярев, главный неонатолог ЦАО: «При правильном ведении недоношенных детей, своевременном скрининге, возможно сократить количество тяжелых исходов этого заболевания». На примере Калужского филиала начинают строиться схемы диагностики и лечения РН и в других регионах России. Очевидно, что решение столь серьезной проблемы, как ретинопатия недоношеннных, стоящей на одном из первых мест по слепоте и слабовидению в России постепенно выходит на новый технологичный уровень.

---

26 ноября- День больного сахарным диабетом.

Сахарный диабет – глобальная медико-социальная и гуманитарная проблема XXI века. Всего 20 лет назад в мире насчитывалось около 30 миллионов больных сахарным диабетом, а сегодня людей, чья жизнь серьёзно осложнена грозным заболеванием – уже более 366 миллионов. В декабре 2006 года ООН в своей специальной резолюции признала диабет реальной угрозой всему мировому сообществу.

Ново Нордиск: инновационное производство инсулинов в России

На сегодняшний день мировым лидером в области лечения сахарного диабета является датская фармацевтическая компания НовоНордиск, основанная в 1923 г., обладающая наиболее полным портфелем современных препаратов для лечения диабета, включая современные системы введения инсулина. Кроме этого, НовоНордиск занимает ведущие позиции в таких областях, как лечение нарушений гемостаза и терапия гормоном роста.

29 октября Ново Нордиск отпраздновала очередную веху в развитии кампании - возведение под крышу седьмого в мире высокотехнологичного завода по производству современных инсулинов, который планирует начать производство в Калужском технопарке «Грабцево» уже в 2014 году.

«Праздник стропил» так, по национальной традиции, назвали завершение важного этапа в строительстве датчане, что означает, - замкнут внешний контур здания, и начинается набор персонала. Героями праздника, по традиции, являются строители (в данном случае подрядчик «Кватро Джемени ЛТД»), которых хозяева благодарят за удачное завершение самого главного этапа строительства, угощают и выражают надежу на долгое процветание всех дел, начатых в этом доме.

К церемонии был приурочен пресс-брифинг, в котором приняли участие старший вице-президент Ново Нордиск А/С Йеспер Хойланд, глава представительства компании в России и СНГ Сергей Смирнов, директор проекта Бо Харвиг, заместитель министра экономического развития Калужской области Дмитрий Абрамов, а также генеральный директор ОАО «Агентство инновационного развития – центр кластерного развития Калужской области» (АИРКО) Анатолий Сотников, участники НП «Калужский фармацевтический кластер», член-корреспондент РАМН Валерий Береговых.

Принятие решения

Штаб-квартира Ново Нордиск находится в Дании; порядка 30 тысяч человек трудятся в 76 филиалах компании по всему миру. Производственные комплексы НовоНордиск, расположенные в Дании, Франции, Японии, США, Бразилии, Китае, Мексике и Алжире, обеспечивают продукцией пациентов в 179-ти странах мира.

О намерении организовать производство инсулина в России впервые было объявлено президентом и главным исполнительным директором компании «Ново Нордиск А/С» Ларсом Ребиеном Соренсеном во время визита Президента России Д. А. Медведева в Королевство Дания в апреле 2010 года. Тогда же состоялось подписание соглашения о сотрудничестве между Правительством Калужской области и компанией «Ново Нордиск».

В апреле этого года было официально объявлено о начале строительства фармацевтического предприятия компании «Ново Нордиск» по выпуску современных инсулинов в технопарке «Грабцево» в Калуге.

Общий объем инвестиций в создание российского предприятия оценивается в 100 млн долл. США.

Инвестиционная привлекательность.

Быстрому выбору места строительства способствовала четкая работа и гарантии руководства Калужской области, активно привлекающего иностранные инвестиции в регион.

В течение 10 лет Калужская область смогла стать одной из самых благоприятных территорий для развития бизнеса. В настоящее время в области создано 8 индустриальных парков, на территории которых разместили производство более 70 компаний. Налоговые поступления от резидентов в областной бюджет превысили 6,5 млрд. рублей. Общий объем привлеченных иностранных инвестиций с 2006 года превысил 5 млрд. долларов США.

Сегодня одним из приоритетов инвестиционного и экономического развития региона является создание условий для становления и развития в том числе фармацевтической индустрии. Это один из ключевых приоритетов экономической стратегии на долгосрочную перспективу.

Фармацевтический завод «Ново Нордиск» в Калуге

Строительство в Калуге высокотехнологичного завода по производству современных инсулинов полностью отвечает задачам по локализации производств иностранных компаний, определенным стратегией "Фарма-2020". Передовые технологии, соответствующие всем требованиям стандарта GMP, позволят выпускать инновационные препараты, разработанные компанией «Ново Нордиск».

Строительство идет в соответствии с установленным графиком. Это означает, что на стадию лицензирования завод должен выйти к III кварталу 2013 года, а начать процесс производства современных инсулинов предполагается в 2014 г.

На первом этапе будет запущена упаковка картриджей Пенфилл® и шприц-ручек ФлексПен® с использованием оригинального сырья одного из европейских предприятий компании. По завершении строительства завод сможет полностью обеспечить потребность более 200 тысяч россиян в препаратах современного инсулина.

Предполагаемое количество сотрудников на заводе составит более 160 человек. Уже сейчас начался набор персонала на такие позиции, как: специалисты по качеству и инженеры различных производственных процессов.

Общая площадь земельного участка «Ново Нордиск» в технопарке «Грабцево» составляет 50 000 кв. метров, из них основное здание занимает 7 500 кв. м и 1100 кв. м придется на складские и технические постройки. Порядка 10 000 кв. м останутся незанятыми для возможного расширения производственных мощностей в будущем.

Датчане пообещали, что Калуга войдёт в научные и социальные проекты Ново Нордиск

Один из наиболее масштабных инновационных партнерских проектов в России, который осуществляется компанией Ново Нордиск совместно с Министерством здравоохранения и социального развития РФ и ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗСР - "Мобильный диабет-центр". Кстати, диагностическая лаборатория уже побывала в Калужской области, и, как обещали датчане, это далеко не последний визит диабет-центра в наш регион.

Мобильный диабет-центр - это мобильный модуль длиной 14 м и шириной 3 м, внутри которого находятся пять кабинетов для работы специалистов разного профиля и лаборантов. Каждый кабинет оборудован средствами диагностики и оказания неотложной помощи больным.

Основные структурные подразделения центра:

Лаборатория;

Кабинет офтальмолога;

Кабинет нефролога;

Кабинет диабетической стопы;

Кабинет функциональной диагностики.

Кроме этого, в центре ведется регистрация пациентов для внесения их данных в Государственный регистр больных сахарным диабетом.

Продолжительность каждой региональной программы оставляет в среднем 30 календарных дней. Формирование группы обследуемых пациентов проводится путем случайной выборки, что обеспечивает достоверность показателей, необходимых для анализа ситуации в регионе.

Итоги многолетней деятельности "Мобильного диабет-центра" подтверждают, что, необходимо развивать систему оказания оперативной и доступной лечебно-диагностической помощи больным сахарным диабетом. Во всех регионах, где проходила экспедиция, не только увеличилось число диагностированного диабета на ранних стадиях, но и развертывались школы диабета, проводилось обучение специалистов и пациентов.

В течение 12 лет в рамках Медицинского отдела компании Ново Нордиск в России работает уникальный Информационно-обучающий центр. Его основная задача — предоставить врачам-эндокринологам возможность повышать свою квалификацию и получать самую современную информацию по разным аспектам клинической эндокринологии и диабетологии, обмениваться мнениями и решать интересные клинические задачи.

Ежегодно в центре проходит обучение около 250 эндокринологов из различных регионов России и ближнего зарубежья.

Важной частью работы Информационно-обучающего центра является также проведение выездных конференций в крупных городах России. Ежегодно организуется около 30 подобных конференций с участием 1 300 эндокринологов.

По словам главы представительства компании в России и СНГ Сергея Смирнова, конференц-центр для обмена опытом российских врачей с приглашением ведущих зарубежных специалистов будет создан и на базе предприятия Ново Нордиск в Калуге.

Образовательную инициативу несёт в себе ещё один проект Ново Нордиск - Медицинские амбиции в России.Как известно, в сельских регионах крайне мало эндокринологов, и поэтому пациентов с диабетом вынуждены наблюдать терапевты и врачи общей практики. Уровень компенсации таких пациентов крайне низок, поскольку врачи редко назначают пациентам инсулин по причине низкой осведомленности о современных тенденциях в терапии диабета. Как следствие, пациенты не получают должного лечения и не достигают хорошего контроля.

В марте 2008 года компания НовоНордиск совместно с ФГУ Эндокринологический научный центр запустила новый образовательный проект для врачей-терапевтов и врачей общей практики под названием "Медицинские амбиции в России", направленный на изменение стереотипов в лечении диабета 2 типа терапевтами из сельских районов России.

Обучение проводится ведущими диабетологами России, сотрудниками ЭНЦ, а также специалистами Медицинского отдела компании Ново Нордиск. На интерактивных семинарах лекторы подробно разбирают подготовленные врачами трудные клинические случаи. В таком формате специалисты имеют возможность совместными усилиями найти выходы из сложных ситуаций, с которыми они сталкиваются в своей практической деятельности, и, кроме того, разработать тактику взаимодействия с администрацией района, районными эндокринологами и аптеками.

Фармкластер: от идеи до её воплощения

Сегодня компания Ново Нордиск входит в состав учредителей некоммерческого партнерства «Калужский фармацевтический кластер», объединяющего усилия по формированию на территории Калужской области высокотехнологичного комплекса взаимосвязанных производств и объектов региональной инфраструктуры, включая производство, контроль качества и подготовку персонала.

Калужский фармкластер зарегистрирован с августа прошлого года и сейчас в него входят 6 фармацевтических предприятий - 2 российских и 4 зарубежных кампании. Основой его стал наукоград, вырастивший за последнее десятилетие множество фармпредприятий, имеющий широкие связи в научном мире, интересные разработки и научную базу. Центром развития стал Обнинский МРНЦ, послуживший площадкой для первого в России Калужского фармкластера. Сегодня он остаётся одной из наиболее перспективных и активно развивающихся площадок фарминдустрии в России среди 20 имеющихся.

В связи с реализацией Федеральной программы подготовки кадров для ядерной медицины и подготовкой кадров для Калужского фармацевтического кластера в Обнинске была создана кафедра фармацевтической и радиофармацевтической химии (ФРХ), которая является подразделением факультета естественных наук ИАТЭ НИЯУ МИФИ.

Кроме того на базе биофармацевтического кластера "Парк активных молекул" (ПАМ), также в наукограде, планируется создать филиал Московского государственного университета. Заявления подписали декан факультета фундаментальной медицины МГУ академик РАН и РАМН Всеволод Ткачук и генеральный директор биотехинкубатора МГУ Дмитрий Ахаев.

Участие МГУ в Партнерстве "ПАМ" открывает перспективы создания на базе кластера "Парк активных молекул" научно-образовательного центра Московского государственного университета. Соответственно, первыми партнерами станут биологический, химический и формирующийся медицинский факультеты МГУ.

В рамках научно-образовательного центра, а затем и филиала МГУ Обнинский ПАМ сможет служить площадкой для подготовки квалифицированных отечественных специалистов в области биофармацевтики. Здесь они на практике, в условиях "живого" производства, будут постигать технологии выращивания молекул. Предполагается, что на базе ПАМа и МРНЦ вначале будут созданы кафедры промышленной фармакологии и управления экономикой фармацевтики.

Согласно замыслам, к 2020 году Калужский фармкластер должен занять лидирующие позиции по покрытию потребности в фармпрепаратах для российского рынка.

---

Качество медицинских услуг – на новый уровень

Заместитель губернатора Николай Любимов и главный федеральный инспектор в Калужской области Александр Савин провели очередное координационное совещание руководителей органов государственной власти и территориальных структур федеральных органов исполнительной власти области.

Участники совещания в числе прочих обсудили ход реализации в регионе федерального закона об обязательном медицинском страховании.

Отмечалось, что в соответствии с действующим законодательством особое внимание уделяется защите прав и интересов граждан при получении медицинской помощи. Для этих целей страховые медицинские организации проводят экспертизы качества оказания этих услуг. В случаях обнаруженных нарушений к медицинским организациям применяются штрафные санкции, производится удержание финансовых средств. В настоящее время усилена финансовая ответственность за незаконное или нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Говоря о модернизации всей системы здравоохранения, заместитель губернатора отметил, что сегодня в этой сфере необходимо коренном образом изменить отношение к пациентам. Большую роль в этом должны оказать страховые медицинские организации, действующие в рамках развитой конкурентной среды.

Управление по работе со СМИ
администрации губернатор

---

О развитии здравоохранения в ближайшее десятилетие

Правительство РФ одобрило госпрограмму развития здравоохранения до 2020 года.

Госпрограмма направлена на совершенствование системы охраны здоровья граждан в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья, поддержания долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи.

Запланировано два этапа реализации программы: первый— с 2013 года по 2015 год, второй — с2016 года по 2020 год.

Программа имеет несколько направлений: совершенствование специализированной, высокотехнологичной помощи, развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, а также совершенствование помощи матерям и детям.

Впервые за всю историю Российской Федерации государство берёт на себя обязательство по поводу формирования здорового образа жизни среди населения и активно выделяет на это средства.

В качестве приоритетных в охранение и укрепление здоровья программа называет следующие задачи:

· формирование приоритета здоровья в системе ценностей общества,

· создание у населения мотивации быть здоровым,

· обеспечение государством правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни.

Для достижения поставленных задач до 2020 года приоритетными станут следующие направления деятельности:

1. Совершенствование медико-гигиенического образования и воспитания (внедрение образовательных программ в учреждения образования; обучение гигиеническим навыкам по соблюдению режима труда и отдыха, режима и структуры питания; ведение разъяснительной работы о важности и необходимости регулярной диспансеризации граждан).

2. Создание эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками - санитарное просвещение и информирование населения о последствиях употребления табака и злоупотребления алкоголем:

- В 2001 году принят ФЗ «Об ограничении курения табака» – содействующий сокращению употребления табака и алкоголя (места и часы продажи, возраст, ценовые меры), защита некурящих от воздействия табачного дыма, ограничение употребления алкоголя в общественных местах.

- В 2010 году вступили в силу положения техрегламента о новом виде предупредительных надписей на табачных пачках. Основная предупредительная надпись «Курение убивает» занимает не менее 30% площади большей стороны потребительской тары (ранее всего 4%), для другой предупредительной надписи – не менее 50% на другой большей стороне пачки.

3. Обеспечение здорового питания. В 2010 году утверждены:

- «Доктрина продовольственной безопасности РФ».

- «Основы государственной политики РФ области здорового питания населения на период до 2020 года».

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания».

4. Развитие массовой физкультуры и спорта.

5. Снижение риска воздействия неблагоприятных внешних факторов.

- Санитарно-эпидемиологический надзор за средой обитания и условиями труда.

- Борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями. Особое внимание по-прежнему будет уделяться контролируемым инфекциям, чья распространённость прямо зависит от вакцинопрофилактики, совершенствованию и выполнению Национального календаря профилактических прививок и Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С.

6. Изменение нормативно-правовой базы для создания системы мотивирования работодателей к участию в охране здоровья работников.

7. Создание системы мотивирования граждан к ведению ЗОЖ и участию в профилактических мероприятиях.

- Популяризация уклада и стиля жизни, способствующего сохранению и укреплению здоровья, формирование моды на здоровье особенно среди подрастающего поколения.

Уникальным является внедрение системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан — создание Центров здоровья в Росси. Центры оснащены комплексами Здоровье-экспресс для скрининг-оценки здоровья и резервов организма. Пациент получает конкретные рекомендации по предрасположенности к тем или иным заболеваниям с формированием индивидуальной профилактической программы.

8. Массовая профилактика факторов риска неинфекционных заболеваний.

Речь идёт в первую очередь о сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, занимающих первые места в структуре смертности.

- Внедрение в учреждениях первичного амбулаторно-поликлинического уровня автоматизированной оценки риска сосудистых заболеваний (1-е место по смертности, 2-е по заболеваемости) и первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда. Оценка пациента по шкале SCORE (пол, возраст, курение, уровень АД, холестерин) позволяет предсказать риск смерти на ближайшие 10 лет.

-Внедрение тотального скрининга онкологических заболеваний (2-е место по смертности, 15-е по заболеваемости). В качестве простейшего лабораторного метода скрининга можно использовать анализ на фибриноген.

Ожидаемые конечные результаты реализации государственной программы – это увеличение средней продолжительности жизни населения; снижение количества лиц потребляющих табак, алкоголь, наркотики; уменьшение количества лиц заболевших и умерших от социально значимых заболеваний; увеличение количества проводимых в Российской Федерации фундаментальных и прикладных научных исследований по приоритетным тематикам.

В Калужской области уже разработаны проекты программ по реабилитации и по профилактике неинфекционных заболеваний. Проекты представлены в министерство здравоохранения РФ.

---

Конспект практического врача

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков

Особенности лечения сахарного диабета у детей младшего возраста.

Традиционно течение сахарного диабета у детей первых лет жизни считается наиболее тяжелым. Это связано как с эндогенными факторами (острота иммунологических процессов, быстрое исчезновение остаточной инсулиновой секреции, незрелость центральной нервной системы и т.д.), так и с психологическими особенностями маленького ребенка (страх перед уколом, невозможность оценить свое состояние, трудности соблюдения диетического режима питания и пр.).

При подборе дозы инсулина у маленьких детей необходимо помнить, что короткий инсулин снижает сахар крови у них быстрее и сильнее, чем у более старших детей и взрослых. Часто при введении 1 ед короткого инсулина гликемия снижается на 10 и более ммоль/л. С этим связана тактика изменения соотношения инсулинов короткого и продленного действия в сторону значительного преобладания инсулина продленного действия в терапии детей первых лет жизни. Однако у большинства детей при этом все равно не удается достичь приемлемой степени компенсации углеводного обмена.

Введение шприц-ручек с шагом в 0,5 ед– NovoPen 3 Demi для инсулинов фирмы Novo Nordisk и одноразовых шприцев на 30 ед, позволяющих также дозировать инсулин по 0,5 ед, привело к улучшению течения заболевания у большинства пациентов первых лет жизни.

Особенности питания маленьких детей также необходимо учитывать при выборе схем терапии и видов инсулиновых препаратов. При частом питании небольшими порциями неплохой эффект дает применение пролонгированного или смешанных видов инсулина. Однако при этом существует большая психологическая проблема у многих детей, заключающаяся в значительном изменении, непостоянстве аппетита. Особенно опасен отказ от еды после того, как уже введен инсулин. Попытка накормить ребенка сладостями во избежании гипогликемии нередко приводит к тому, что в дальнейшем ребенок пытается манипулировать родителями с помощью отказа от еды. Инсулины ультракороткого действия благодаря своему быстрому всасыванию могут вводиться после еды, при этом, как показали наши исследования, по своему сахароснижающему эффекту они приближаются к действию традиционных коротких инсулинов, вводимых за 20-30 мин. до еды.

Исследования показали, что снижение гликемии через 2 часа после приема пищи было одинаково эффективным как при введении Хумалога до, так и после приема пищи (рис. 1) и более выраженным, чем после введения обычного инсулина короткого действия. Режим введения Хумалога после приема пищи у маленьких детей позволяет изменять дозу инсулина в зависимости от количества потребленных углеводов, что улучшает показатели углеводного обмена.

Современные технические средства (создание тонких атравматичных игл и безболезненных автоматов для прокалывания пальцев) позволяют свести до минимума психогенные реакции, связанные с необходимостью делать инъекции инсулина и исследовать сахар крови. Следует подчеркнуть, что добиваться необходимого нового образа жизни у маленьких детей надо через игру. Концепция опасности развития осложнений в детском возрасте не должна использоваться.

Рис1

Значение развития заболевания в будущем детьми не оценивается, а страх перед возможными осложнениями приносит больше вреда, чем пользы.

Особенности лечения сахарного диабета у подростков.

В период полового созревания происходит ухудшение течения сахарного диабета у большинства больных. Подростки имеют наиболее высокий уровень гликированного гемоглобина. Причины этого – как эндогенные, связанные с выбросом контринсулярных гормонов, в первую очередь СТГ и половых гормонов, так и экзогенные, обусловленные психосоциальным становлением личности.

Пубертатный период характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. У здоровых лиц в период полового созревания для поддержания нормального гомеостаза глюкозы происходит усилении секреции инсулина. Соответственно повышается потребность в экзогенном инсулине у подростков с сахарным диабетом. При отсутствии остаточной инсулиновой секреции и незначительной физической активности потребность в инсулине нередко возрастает до 1,5-1,7 ед/кг массы, является физиологичной и необходимой для нормального роста и развития. Такая повышенная потребность в инсулине, так же как и относительная инсулинрезистентность, является преходящей и с возрастом снижается.

Растущее стремление к самостоятельности и независимости, нередко протест против лечения и попытка игнорирования заболевания, изменение режима жизни (дискотеки, дополнительные занятия по подготовке в ВУЗы), экзаменационные стрессы – вот далеко не полный перечень экзогенных причин ухудшения компенсации сахарного диабета у подростков.

Как показал анализ государственного регистра детей, больных сахарным диабетом г. Москвы, при одинаковой длительности заболевания подростки имеют достоверно более высокую частоту специфических осложнений, чем допубертатные пациенты. Таким образом, подростковый возраст является фактором риска развития специфических осложнений и требует наиболее строгой коррекции углеводного обмена. В связи с этим приказом МЗ РФ подростки с сахарным диабетом вплоть до 18-летнего возраста с 1999 г. остаются под наблюдением эндокринолога-педиатра, который хорошо знаком с особенностями течения сахарного диабета в подростковом возрасте и индивидуальными особенностями каждого своего пациента.

В подростковом возрасте наиболее показана интенсивная инсулинотерапия и замена обычного короткого инсулина его ультракороткими аналогами. Исследования, проведенные нами в группе подростков, больных СД 1 типа, показали, что при введении Хумалога до приема пищи уровень постпрандиальной гликемии (через 2 часа после завтрака) был достоверно ниже, чем при введении инсулина короткого действия. При введении Хумалога после приема пищи уровень постпрандиальной гликемии был такой же, как при введении инсулина короткого действия до еды (рис. 2).

Рис 2

Поэтому при лечении подростков следует отдать предпочтение введению ультракороткого инсулина до приема пищи, хотя введение его после приема пищи при необходимости также возможно, так как не ухудшает показатели гликемии по сравнению с обычным инсулином короткого действия. Переход на ультракороткие инсулины позволяет расширить режим жизни, облегчает компенсацию углеводного обмена в нестандартных ситуациях. Например, перед сном после посещения дискотеки или длительной прогулки обычно появляется потребность в дополнительном ужине. При этом инъекция инсулина короткого действия потребовала бы дополнительного перекуса через три часа – во время ночного сна подростка. Введение ультракороткого инсулина с его фармакокинетическим профилем позволяет избегать риска глипогликемии во сне. Кроме того, его употребление делает необязательными дневные перекусы.

Профессиональная помощь диабетологов и психологов, совместный отдых подростков с сахарным диабетом в специализированных санаториях или туризм и даже совместное пребывание в диабетологическом стационаре позволяют им преодолеть чувство тревоги, апатии, повышают жизненный тонус и мотивацию поддерживать компенсацию.

Избыток веса.

Проблема лишнего веса характерна для некоторых девочек периода полового созревания, как с сахарным диабетом, так и без него. Причина этого – в конституциональной предрасположенности, переедании и нарушении обменных процессов по типу юношеского диспитуитаризма, усиливающихся на фоне липогенетического эффекта эстрогенов. При сахарном диабете склонность к ожирению поддерживается ятрогенным влиянием гиперинсулинизма, индуцирующим полифагию. Избыток веса и вторичная гиперхолестеринемия означают повышенный риск развития сосудистых осложнений.

Для борьбы с избытком веса совершенно недопустимой тактикой является практикуемое многими пациентками поддержание декомпенсации углеводного обмена путем введения заниженной дозы инсулина, при котором снижение веса происходит благодаря большой потере углеводов через почки. Однако увеличение дозы инсулина у них приводит к чрезмерной прибавке в весе, если не снижать калораж питания, вследствие уменьшения суточной глюкозурии. Поэтому при склонности к ожирению необходимо снижать калораж питания, в то время как доза инсулина должна быть достаточной для компенсации углеводного обмена. Для уменьшения процессов всасывания в кишечнике у отдельных больных мы назначали с хорошим эффектом препараты, содержащие грубые волокна, типа акарбозы, подбирая индивидуально переносимую дозу. При наличии симптомов юношеского диспитуитаризма проводится соответствующее лечение.

Инсулинрезистентность при сахарном диабете 1 типа у подростков. Инсулинрезистентность определяют как состояние резистентности клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина, которое у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, выражается в высокой потребности в инсулине.

Инсулинрезистентность в мягкой форме нередко наблюдается у больных СД 1 типа. При этом временная инсулинрезистентность может иметь место при декомпенсации сахарного диабета, кетоацидозе, инфекционных заболеваниях, а также после перенесенной гипогликемии. Достаточно продолжительная (на протяжении нескольких лет) инсулинрезистентность наблюдается в основном у больных пубертатного возраста и выражается в повышении потребности в инсулине более 1 ед/кг массы, достигающей в отдельных случаях 1,5 и даже 2 ед/кг. Одна из основных причин повышения потребности в инсулине при этом – увеличение секреции контринсулярных гормонов в период полового созревания, и в первую очередь – СТГ. Это является отражением физиологической инсулинрезистентности периода полового созревания, выражающейся в повышении уровня ИРИ и С-пептида в крови у здоровых подростков.

При СД 2 типа инсулинрезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия развивается в результате дефекта в периферическом действии инсулина, снижающего метаболический эффект циркулирующего инсулина, и обычно, сочетается с избыточной массой тела. Причины инсулинрезистентности при СД 2 типа гетерогенны. Она может быть следствием мутации гена рецептора к инсулину, мутации гена гексокиназы 2 типа, гена СИР-1 и гена регуляторной субъединицы 1 типа протеинфосфотазы.

(продолжение в следующем номере «Калужской медицинской газеты»)

По материалам ГУ ЭНЦ РАМН

с использованием данных клинических исследований Ново Нордиск