Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 7 сентября 2010 г. № 1099
(в ред. Указа Президента РФ
от 01.07.2014 № 483)
Форма № 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(субъект Российской Федерации)

(наименование государственной награды)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Должность, место работы  
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Домашний адрес  

11. Общий стаж работы		12. Стаж работы в отрасли		
13. Стаж работы в должности  
(для руководящих работников)
14. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации
(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации
(фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				
Сведения в пп. 1 – 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.
Руководитель кадрового подразделения
			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	
15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура		к награждению		
	(фамилия, инициалы награждаемого)		(наименование государственной награды)	
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников

(наименование организации)

протокол №		от “		”		20		г.	

Руководитель организации		Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО:
Глава муниципального образования			
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.	

Высшее должностное лицо (руководитель исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации			
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.	

Полномочный представитель Президента Российской Федерации в федеральном округе			
			
(фамилия, инициалы)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.