Заместитель Губернатора Калужской области –
руководитель администрации Губернатора Калужской области

РАСПОРЯЖЕНИЕ

20 декабря 2021 г.                                                                                       № 257

Об утверждении формы согласия                       на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения,                                в Администрации Губернатора Калужской области

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 24.02.2021 № 18 «Об утверждении требований к содержанию согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения»:
1. Утвердить форму согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, в Администрации Губернатора Калужской области (прилагается).
2. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его подписания.

Заместитель Губернатора Калужской 
области – руководитель администрации 
Губернатора Калужской области 	К.С. Башкатова

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением заместителя Губернатора Калужской области – руководителя администрации Губернатора Калужской области
от 20.12.2021 № 257-ра

ФОРМА 
согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, в Администрации Губернатора Калужской области

Администрация Губернатора 
Калужской области
адрес: г. Калуга, пл. Старый Торг, д. 2
ИНН 4027059418
ОГРН 1034004403718

от __________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
номер телефона: _____________________________,
адрес электронной почты: _____________________,
или почтовый адрес: __________________________
____________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения

Я, 												     ,
(Ф.И.О.)
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ                                     «О персональных данных», заявляю о согласии на распространение Администрацией Губернатора Калужской области моих персональных данных с целью: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение                           к распространению (да/нет)	Условия и запреты	
Персональные данные				
				
Специальные категории персональных данных				
				
Биометрические персональные данные				

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными	

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует                                          с «____» _______________ 20___ года  до  «____» _______________ 20___ года  

«____» _______________ 20___ года

_____________________ (подпись) / ________________________________ 
(Ф.И.О.)